新余市醫療保障局2024年法治政府建設工作報告

    2024年，我局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以習近平法治思想為指導，全面貫徹落實省委全面依法治省委員會、市委全面依法治市委員會工作部署，牢固樹立法治思維，堅持依法行政，加強法治醫保建設，各項工作在法治軌道上有力推進。現將我局2024年法治政府建設工作報告如下。

一、履職情況及取得的成效

(一)加強組織領導，抓好部署落實

1.深入學習貫徹習近平法治思想。局黨組中心組深入學習貫徹習近平法治思想，貫徹落實習近平總書記關于法治建設的最新重要指示精神，做到頭雁效應，要求全體干部職工學有所得、學有所思、學有所悟，將所學的法治精神融入日常的工作當中，明確要求我局工作人員牢固樹立“法定職責必須為、法無授權不可為”的法治理念，以習近平法治思想去看待、解決醫保領域存在的輿情及信訪問題。

2.嚴格落實法治政府建設責任制。堅決執行國家、省、市關于全面依法治國的重大決策部署和工作要求，嚴格履行法治建設第一責任人職責，切實承擔重要組織者、推動者和實踐者的職責，主動部署全局法治建設重要工作、過問重大問題、協調重點環節、督辦重要任務。應急管理、安全生產各項工作納入法制化軌道。成立以局長任組長，局班子成員擔任副組長，局中層以上干部為成員的法制新余建設暨普法工作領導小組，設立專職聯絡員一名。領導小組定期或不定期召開會議，明確我局法治政府建設各項工作任務；定期召開黨組會、辦公會，有計劃、有步驟的部署和督查法治政府建設的重點工作，研究解決本部門法治建設的重大問題。

3.抓好法制建設工作規劃。將法治政府建設納入我市醫保“十四五”發展規劃并制定了《新余市醫療保障局“八五”普法規劃》等一系列重要的規范性文件，將法治政府建設作為一項系統性工作全面安排部署，在政策出臺、行政執法、信訪維穩等多方面要求按照法治化治理的總體要求開展各項業務工作。

（二）抓好制度執行，加強行政監督

1.嚴格執行重大決策法定程序。所有“三重一大”事項均通過黨組集體研究決定，如涉及重大資金支出、預算、機構編制、干部人事事項等重大事項的決定，均嚴格按照黨章黨規和法律要求進行。

2.嚴格落實法律顧問制度。聘請專業律師作為我局法律顧問，對一些重大業務工作進行法律咨詢，一些重大行政處罰的處理吸收法律顧問的法務意見；制定我局法制審核制度，由法律顧問對我局重大文件、行政規范性文件進行合法性審核；組織全局各職能科室開展規范性文件的法律審查和清理，確保出臺文件的規范性和合法性。

3.嚴格落實信息公開制度。認真貫徹落實《中華人民共和國政府信息公開條例》和市委、市政府各項決策部署，緊緊圍繞市委、市政府中心工作以及社會公眾關注的熱點問題，加強政務信息發布和政策解讀回應，公開職責權限、執法依據、裁量基準、執法流程、執法結果、救濟途徑等，不斷強化事前公開、規范事中公開、依申請公開、嚴格事后公開，不斷提升政務公開質量和工作實效，以公開為普遍，不公開為例外的原則，切實保障人民群眾的知情權、參與權和監督權。

4.健全行政權力監督機制。健全完善行政應訴工作機制，支持人民法院依法受理行政案件，做好行政應訴工作。目前我局尚無行政復議、行政訴訟以及公益訴訟等相關方面案件。自覺接受人大的法律監督和政協的民主監督、司法監督、媒體監督和社會監督，重點圍繞提升醫保工作社會滿意度，健全公眾參與評價行政執法工作機制，加強內部監督與外部監督相結合，督促領導班子其他成員依法行政，不得干預司法活動、插手具體案件處理。

（三）推進依法行政，規范執法行為

1.依法行政和決策。保障行政決策符合法定權限，建立行政執法負面清單。明確行政執法流程，參照國家局《江西省醫保基金監管飛行檢查操作規程》，制定出符合新余實際的行政執法流程，做到遵守法定程序，確保程序正確；全面建立并落實我市基本公共服務清單，針對醫療保障等相關領域的具體整改條款，逐一整改并不斷提高，努力實現基本公共服務均等化水平。

2.全面落實行政執法監督員制度。設立行政執法監督員崗位，聘請政治素質過硬、理論知識豐富、法律從業經歷的人員從事行政執法監督崗，對執法全過程進行全面監督。

3.堅決落實行政執法“三項制度”的規定。一是全面推行行政執法公示制度，根據“誰執法誰公示”的原則，通過全省統一的“雙隨機、一公開”平臺及微信公眾號等載體依法、及時規范向社會公開行政執法信息；二是全面推行執法全過程記錄制度，規范文字記錄，推行音像記錄，嚴格歸檔管理；三是全面推行重大執法決定法制審核制度，落實審核主體，明確審核范圍、審核內容、審核責任，凡涉及重大行政執法事項的一律征求法律顧問意見并經局黨組集體研究審核決定。嚴格對照“兩法”銜接要求，深化與公、檢、法等部門合作，凡構成犯罪的一律移送司法機關追究刑事責任。

4.嚴厲打擊欺詐騙保。結合開展醫保系統醫藥領域腐敗問題集中整治工作，嚴厲打擊違規使用醫保基金行為，持之以恒保持基金監管高壓態勢。一是深入自查自糾。組織全市定點醫藥機構，對照《江西省定點醫藥機構違法違規使用醫療保障基金問題清單（2024版）》，開展為期一個月的自查自糾，目前137定點醫藥機構主動退回違規醫保基金308萬，對存在的問題做好限期整改。二是開展專項整治。配合開展省級專項整治。經查發現6家醫藥機構存在重復收費、超標準收費、過度檢查、串換收費等違規問題，涉及違規醫保基金153萬余元，同時各縣區也對15家定點醫藥機構開展交叉檢查和自行組織檢查。聯合市衛健委對2家醫療機構開展了精神病醫院領域亂象專項檢查，查處違規使用醫保基金23萬余元，并處以行政處罰29萬余元。各縣區同步按要求開展。三是抓好線索核查。根據舉報線索，配合衛健、公安部門，對贛新醫院涉嫌偽造醫學檢驗報告、虛開藥品等方式騙取醫保基金的問題進行了深入核查，目前已全部完成核查工作，涉及金額160多萬元。四是智能監管有序推進。加強醫保基金智能審核和監控，持續推動醫保反欺詐大數據應用監管監測點工作，截至12月底，發現疑似違規人次91422人次，檢出金額1415.47萬元，使用規則567條，追回基金40.38萬元。事前提醒、事中預警、智能引導效果進一步顯現。2024年，全市共處理違法違規定點醫藥機構500家，暫停醫保協議24家，解除9家，拒付及追回醫保基金3541.8萬元，含行政罰款308.16萬元，曝光典型案件28例，處理個人違法違規例數17例，追回醫保基金0.27萬元。職工基本醫療保險基金運行評價結果在全國372個統籌地區中排名第33，全省11個設區市中排名第1；城鄉居民基本醫療保險基金運行評價結果在全國352個統籌地區排名第52，全省11設區地市中排名第4。

（四）強化宣傳教育，提升法治能力

1.圍繞學法用法抓教育。在黨組中心組學習會議以及全局干部職工法治工作培訓會議上深入學習貫徹習近平法治思想，目前已開展2次；組織全局干部職工參與“百萬網名學法律”普法答題活動6次，全局干部職工參與率100%。

2.圍繞崗位培訓抓提升。由執法科室帶頭組織學習《醫療保障基金使用監督管理條例》等行業法律法規，組織全市執法崗位工作人員開展學習《醫療保障基金使用監督管理條例》討論活動，營造濃厚的學習氛圍，深入理解《條例》出臺的意義和內涵，進一步提高執法人員業務水平，做到“全面知法、熟練用法、嚴格守法、嚴肅執法”。

3.圍繞法治入戶抓宣傳。全面落實“誰執法誰普法”的普法責任制，在執法隊伍中設立專職普法崗，安排專人進行普法工作，將普法宣傳與行政執法有機結合。2024年我局結合自身工作實際，組建了醫保政策宣講團，精心編排宣講內容，開展進機關、進企業、進社區活動，把醫保理論和法治政策送到基層一線和群眾身邊，提升群眾的法治觀念。

二、存在的不足和原因

回顧過去一年的工作，在履行推進法治建設第一責任人職責過程中，取得了一定的成績，但離市委、市政府法治建設的要求還有差距和不足，主要有以下幾個方面：

1.法治專題學習還存在差距。思想上，對法律條文的學習不夠深入，還存在一知半解的情況。雖然對尊法、學法、守法、用法工作有一定的理解，但仍然存在不深不細等問題，自感抓住了法治建設工作的重點，但仍然存在分析原因不深入、指導工作不到位等問題，需要進一步加強學習和把握。

2.行政執法能力尚需進一步提高。主要表現在與時俱進不夠，吃老本憑經驗的多；在實際中，全局干部還存在對法治建設重視不夠、掌握不全、能力不足的問題，要在今后工作中繼續加強和改進。

3.法治宣傳還有待進一步加強。在積極培育、充分挖掘以及宣傳推介法治建設好的經驗做法方面做得還不夠，在省市刊物上發表的執法、學法、用法的宣傳文章還不多。

三、黨政主要負責人履行第一責任人職責情況

1.優化政府職能。領導重視，成立了法制新余建設暨普法工作領導小組，由局長擔任組長，局分管領導擔任副組長，設立專職聯絡員一名，明確職責，落實責任；建立權力清單，明確權力邊界，保障行政決策符合法定權限，同時也給行政決策提供法制保障；明確行政執法流程，參照國家局《江西省醫保基金監管飛行檢查操作規程》，制定出符合新余實際的行政執法流程，做到遵守法定程序，確保程序正確；全面落實我市基本公共服務清單，針對社會保障、醫療保障等相關領域的具體整改條款，逐一整改并不斷提高，努力實現基本公共服務均等化水平。

2.提升知法守法。在黨組中心組學習會議以及全局干部職工法治工作培訓會議上深入學習貫徹習近平法治思想，貫徹落實習近平總書記關于法治建設的最新重要指示精神，并要求全體干部職工學有所得、學有所思、學有所悟，要將所學的法治精神融入日常的工作當中，目前已開展2次；組織全局干部職工參與“百萬網名學法律”普法答題活動6次，全局干部職工參與率100%。

3.嚴格行政執法。配合開展省級專項整治。經查發現6家醫藥機構存在重復收費、超標準收費、過度檢查、串換收費等違規問題，涉及違規醫保基金153萬余元，同時各縣區也對15家定點醫藥機構開展交叉檢查和自行組織檢查。聯合市衛健委對2家醫療機構開展了精神病醫院領域亂象專項檢查，查處違規使用醫保基金23萬余元，并處以行政處罰29萬余元。各縣區同步按要求開展。

四、2025年主要工作安排

2025年，我局將繼續堅持以人民為中心的發展思想，按照完善中國特色醫療保障制度、夯實醫保基金管理基礎及推動全市醫療保障事業高質量發展的要求，積極推進各項工作開展。

1.持續完善醫療保障待遇制度。按照省局統一部署，適時完善大病保險制度。持續鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，落實低收入人口分類資助參保政策，確保脫貧人口、低收入人口應保盡保；夯實基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度保障；持續做好防止因病返貧致貧預警監測。落實門診慢特病保障措施，結合我市實際開展門診慢特病精細化管理試點工作。持續深化“兩病”門診用藥保障工作，督促縣區落實好“兩病”患者門診待遇。落實生育醫療費用保障優化政策，提高生育保障水平。完成新一輪的大病保險招投標工作。加強與衛健、公安等部門數據共享，做好新生兒資助參保和城鄉居民參保登記，扎實推進征繳擴面工作。

2.推進醫保支付方式改革。常態化落實醫藥集中采購政策，加大督導力度，落實集采直接結算工作規程，落實醫保資金結余留用政策，探索醫保資金結余留用約束機制，完善計算流程。落實集采藥品掛網價格聯動，落實中選價格和醫保支付標準銜接實施。全面實施醫療服務價格動態調整機制，執行動態新增和修訂醫療服務價格項目，更新全市醫療服務項目目錄。強化醫藥價格監測，落實短缺藥品價格和配送信息監測處置。壓實縣區責任，全面做好縣域緊密型醫共體醫保基金“打包支付”改革工作。

3.持續加強醫保基金監管。強化行政監管、經辦稽核、基金監測“三位一體”工作機制，按照省局基金監管綜合評價辦法進一步壓實縣區責任，嚴格落實轄區管理主體責任，做到守土有責。深化部門聯合執法，加強與公安、市場監管、衛健等部門的合作，持續開展常態化監督檢查、飛行檢查、交叉檢查、集中整治和專項治理等，重點加強對職工門診統籌、DIP支付方式改革、民營醫院等領域的監管。強化移交線索核查，充分運用行刑、行紀銜接機制，落實社會監督員機制，發揮社會監管員在醫保基金監管中的作用。推進醫保信用體系建設，利用信用管理規范醫藥機構和醫務人員醫療服務行為。持續加大典型案例曝光力度，形成監管震懾力和高壓態勢，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。做到“開源”和“節流”兩手抓，確保基金運行安全平穩。

4.提升醫保經辦服務水平。持續推進“互聯網＋醫保”經辦服務；加強窗口行風建設；做好生育保障、門診慢特病新政策落地落細；持續提升異地就醫服務能力；持續開展政策宣傳，發送按時繳納醫保費用、退休人員到齡退休等提醒短信；進一步加強內部管理；規范特殊業務、意外傷害案件辦理流程；加強派駐醫療機構監督服務窗口的巡查；完善兩定協議、大病保險、醫療救助運行服務質量考核辦法。繼續深化市域全城通辦改革工作。