【部門工作計劃】《新余市醫療保障局2023年工作計劃》

2023年,全市醫療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的二十大精神和全國兩會精神,認真落實全國、省醫療保障工作會議精神,市委九屆五次全會精神,聚焦“作示范、勇爭先”的目標定位,按照省局“整體工作創一流、特色工作創唯一、單項工作爭先進”要求,加快推動各項改革任務見行見效,促進我市醫療保障事業高質量發展,以優異成績迎接復市40周年。

一、深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神

組織實施黨的創新理論學習教育計劃,全面落實黨員教育培訓年度重點任務,突出政治忠誠教育、黨性教育和理想信念教育,面向全體黨員開展黨的二十大精神集中培訓。持續深化“我為群眾辦實事”和“我擔當我負責”承諾踐諾等活動。按照《關于在全黨大興調查研究的工作方案》要求,結合醫保工作實際,在全市醫保系統中開展抓黨建促學習競賽、抓黨建促調查研究、抓黨建促業務提升“三抓三促”活動。大力推進學習競賽、項目攻堅行動;大興調查研究之風,緊盯問題搞調研,重點圍繞項目推進、民生事業等方面問題,列出調研課題清單,主要領導帶頭到縣區、鄉鎮、村委開展調研,10月底前,各分管領導、業務科室至少要到基層開展2次調研,班子成員要到各自掛點黨支部聯系點開展黨的二十大精神宣講2次,有針對性地研究提出一批能解決實際問題、具體可操作的實招硬招;堅持“開門辦醫保”,進一步提高醫保經辦電話咨詢服務工作科學化、規范化水平,暢通群眾咨詢投訴渠道,加大對醫保政策的及時宣傳,持續推動打造模范機關,深化“新醫保心服務”黨建品牌建設,持續推動作風改進,落實電話咨詢“閉環”管理制度,不斷增進參保群眾的獲得感和滿意度。

[責任領導:李宏、甘麗華、傅江帆、劉亮、章炎根、李建平,責任科室:局辦公室、市醫保中心辦公室、黨支部]

二、完善醫療保障待遇制度體系

重點工作:持續鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略,全面落實重特大疾病醫療保險和救助制度,做好農村低收入人口分類資助參保和分層救助,健全防止因病返貧致貧預警監測長效機制。全面落實職工醫保門診共濟保障機制,實施職工醫保普通門診統籌,擴大職工醫保個人賬戶使用范圍,實現個人賬戶家庭共濟使用。落實生育保險優化政策,按國家和省部署,執行統一規范的生育津貼支付政策,提高生育保險和居民醫保對生育醫療費用的保障能力。探索推進發展與基本醫保相銜接的普惠型商業健康保險,進一步健全我市多層次醫療保障體系,支持職工使用醫保個人賬戶為本人和家庭成員購買商業健康保險,促進其與基本醫保、大病保險、醫療救助有序銜接。統籌推進醫保信息化和標準化建設,提升醫保服務支撐能力,提高“互聯網+醫保”業務供給能力,加強醫保保障網絡安全和數據保護工作,促進醫保信息化標準化工作規范發展。及時化解醫保各類矛盾糾紛,扎實做好醫保領域信訪維穩工作。

特色工作:加強門診特殊慢性病精細化管理,根據省醫保局統一部署,擴大門診特殊慢性病病種范圍,合理調整各病種支付標準,持續落實門診高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障機制,適時向其它病種延伸。

[責任領導:傅江帆,責任科室:待遇保障科]

三、加強醫藥服務管理、集采落地等工作

重點工作:落實疫情防控相關費用保障,嚴格按國家、省局關于落實新冠病毒感染費用保障政策的工作要求,配合財政、衛健部門做好住院患者財政支付統計、審核工作,并持續督導、跟進《新余市醫療保障局新余市財政局新余市衛生健康委員會關于實施新型冠狀病毒感染“乙類乙管”后醫療保障優化措施的通知》的政策落實情況;推進2022版國家醫保藥品目錄和《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄(2022版)》在我市的落地執行,并做好三大目錄的解釋工作,落實醫保支付標準政策,探索我局醫保醫療專家團隊參與目錄釋義的工作模式;扎實開展“兩定”醫藥機構績效管理評估,實行寬進嚴管的動態退出機制;執行“雙通道”藥品管理制度,做好雙通道醫藥機構的監督管理和退出工作;組織做好省級安排的集采工作,并配合好南昌、九江牽頭的集采任務;組織開展全市價格對應體系改革前期調研工作,由目前實施的四級價格體系,比照醫療機構等級對應成三級價格體系,并評估醫療費用的影響、醫保基金的影響及群眾負擔情況的變化等情況;扎實推進我市區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)改革三年行動計劃,完成全市DIP支付方式改革工作,6月前實現實際付費;做好醫療服務價格動態調整工作,今年擬進行全市醫療服務價格調整;開展全市定點醫藥機構信息收集工作,進一步完善相關基礎信息。

特色工作:1.深化集采落地、創新督導模式。做好集采藥品與耗材落實工作,建設完成我市醫療機構集采藥品、耗材預警系統,并結合省局數據通報,實時掌握我市集采藥品、耗材采購數據,并以督導、約談等形式,探索符合我市實際情況的檢查、督導制度,探索醫療機構集采工作與DIP支付方式考核系數掛鉤的考核模式,保障我市集采藥品、耗材落地實施;探索我市藥店(含連鎖、單體)參與集采藥品、耗材的采購工作,擬依托我市藥店協會平臺,以我市統籌區為單位,藥店整體參與集采工作并內部二次分配;做好資金結余留用工作,通過正向激勵、縱向反饋、橫向檢查等多種措施,確保我市群眾享受集采政策紅利。

2.價格動態調整,總量結構優化。根據醫療服務價格動態調整制度,擬開展2023年全市醫療服務價格調整工作,參考贛州市醫療服務價格國家試點工作成效并結合我市實際,初步按照調價總量不變、結構調整的思路進行調價,降低一部分價格高于醫保支付標準及耗材、設備成本占比高醫療服務項目價格,騰出價格空間,提升一部分價格低于醫保支付標準及醫療服務技術含量占比高醫療服務項目價格,做到總量不變,價格有升有降,結構合理優化,在不增加群眾就醫負擔的同時促進醫療機構健康發展,同步做好省局部署的價格監測工作。

3.完善“雙通道”政策管理,落實推退出機制。加強與經辦中心、各具有“雙通道”資格醫藥機構政策溝通、解釋工作,重點宣傳、落實好雙通道藥品“就高不就低”政策,并及時進行政策更新、跟進;強化“雙通道”資格醫藥機構管理工作,全面摸排,完善雙通道資格醫藥機構的分布,滿足全市群眾就醫需求,探索執行退出機制,對不符合相關要求的“雙通道”資格醫藥機構,取消其資質。

[責任領導:甘麗華,責任科室:醫藥服務管理科]

四、持續強化基金監管工作

重點工作:以“醫保基金監管安全規范年行動”為主線,壓實醫保行政監管、經辦稽核、基金監測三方職責,協同推進“三位一體”工作機制落地落實。充分運用年度考核“指揮棒”,抓好縣區綜合評價,壓緊壓實縣區監管責任。落實醫保基金監管信用體系建設三年行動計劃,制定具體實施方案,推動實施分級分類監管,建立健全守信激勵和失信懲戒機制。落實省級飛行檢查任務,抓實日常監督檢查,完善打擊欺詐騙保聯席會議制度,聚焦重點領域開展專項行動,強化聯合懲戒、協同治理。推進舉報線索處理試點工作,開展集中宣傳月“春雷行動”,加大案例曝光,暢通舉報渠道,落實舉報獎勵。加強智能監管子系統應用,利用智能監管數據針對性開展監督檢查。積極開展業務培訓,提升監管業務能力。開展醫保轉移支付和基本醫療保險基金績效評價,常態化做好醫保基金風險預警分析。

特色工作:將醫保監測、信用體系建設、基金監督檢查融為一體,積極引入第三方力量協同配合,運用“監測、信用、檢查”相結合的方式,力爭在分類監管、精準監管上創特色、出亮點,助推打造“勤廉醫保·基金衛士”品牌。

[責任領導:劉亮,責任科室:財務基金科]

五、推進經辦業務和信息化建設

重點工作:落實全省醫療保障經辦服務體系改革舉措,持續推進醫保“村村通”建設與使用,進一步宣傳和推廣醫保電子憑證應用,持續提高醫保電子憑證的激活率和結算率,激活率累計達到80%,結算率保持40%以上。加強醫保基金財務管理,規范管理醫保統計數據,合理編制和執行基金預算,做好基金統計規范化建設。加強內控稽核管理,完善定點機構協議管理制度,進一步規范兩定機構管理,規范醫療服務行為,確保醫保基金使用安全。組織開展好兩定機構評估準入工作。全面落實醫保政務服務事項清單2.0版,深化窗口綜合柜員制改革,全面應用“好差評”評價體系,通過責任追究來完善管理及規范業務流程。持續推動醫藥機構接入醫保移動支付應用,力爭在2023年底前實現三級及日均結算超過1000筆的二級定點醫療機構開通醫保移動支付功能,完成醫保混合支付建設模式。年底前實現推進全部三級定點醫療機構接入國家醫保APP地方專區、江西智慧醫保APP、“贛服通”醫保專區。按省醫保局部署,年內實現省內異地就醫無備案,異地備案期間內回參保地就醫直接結算。

特色工作:1.對新增的醫藥機構進行業務培訓,宣傳相關政策,建立談話提醒制度。2.根據參保單位需求,提供菜單式服務,與社區建立聯動機制,為殘疾人士、老年人、行動障礙等困難群眾提供上門經辦服務。

[責任領導:劉亮、李建平,責任科室:市醫保中心辦公室]

六、全面加強自身建設

落實黨中央決策部署開展好主題教育工作。精心組織實施,認真開展好學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育,按照《關于在全黨大興調查研究的工作方案》工作要求開展調查研究,確保取得實效。切實提高黨內政治生活質量。抓實“三會一課”、主題黨日,豐富內容和形式,增強組織生活會和民主評議黨員的針對性實效性。以建設政治功能強、支部班子強、黨員隊伍強、作用發揮強的“四強”黨支部為目標,推進黨支部標準化規范化建設。每年至少2次專題研究黨建工作,充分發揮黨內政治生活的“熔爐”作用。全面加強黨建品牌“新醫保心服務”建設,堅持以黨建工作為引領,促進醫保事業高質量發展。深入推進全面從嚴治黨加強黨風廉政建設。每年至少2次專題研究黨風廉政建設工作,落實全面從嚴治黨主體責任,嚴格落實中央八項規定精神,嚴守黨紀政紀。以深化打造“勤廉醫保·基金衛士”黨風政風品牌為抓手,推動黨風廉政建設與醫保業務同謀劃、同部署、同落實,壓實“一崗雙責”,推進作風建設,做好風險防控,加強干部職工日常教育和監督管理。全面落實意識形態責任制。每年至少2次專題研究意識形態工作(含網絡意識形態工作),做好創新黨的理論武裝、紅色基因傳承各項工作,完善防范化解意識形態領域重大風險專項小組工作機制,定期分析研判意識形態領域情況,會商研判意識形態領域重大風險隱患,建立完善監測、研判、回應機制,健全重大輿情和突發事件輿論引導機制,防范化解意識形態領域風險,妥善處置重大事件、重要情況、重要社情民意中的傾向性、苗頭性問題,維護意識形態安全。全面落實平安建設和市域治理現代化工作要求。每年至少2次專題研究平安建設工作,深入貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神和關于安全生產重要論述,推動安全再提標,維護人民群眾生命財產安全。不斷完善機關內控制度。完善學習、財務等制度,健全督導考核工作機制,著力推動制度化、程序化、規范化建設。加強業務學習、培訓和研討,適時邀請省局領導、行業專家來余講座授課,解讀相關政策法規,提高機關干部業務水平。進一步加強宣傳信息工作。嚴格按照《新余市2023年新聞報道達標要求和考核辦法》要求,向國家、省市各級媒體平臺,積極宣傳履職成效和特色亮點,不斷提高新余醫保工作影響力,拓寬渠道加大醫保政策的宣傳和解讀,擴大知曉率,主動回應群眾關切。