今年以來,我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅決貫徹市委、市政府決策部署,認真落實國家、省醫保局工作要求,認真履行職能,壓緊壓實責任,各項工作穩步推進,醫保服務管理水平不斷提升,群眾獲得感不斷增強。
一、上半年主要工作開展情況
(一)推進參保征繳擴面工作。落實省局相關工作要求,會同稅務部門發文延長征繳期,壓實各縣區責任,全力推進參保擴面工作。截至6月底,我市基本醫療保險參保114.96萬人,總參保率97.77%,其中,職工參保21.96萬人,參保完成率96.65%,城鄉居民參保93萬人,參保完成率98.04%。全市城鎮職工醫保基金收入4.67億元,基金支出4.79億元,基金累計結余20.93億元;城鄉居民醫?；鹗杖?.33億元,基金支出4.23億元,基金累計結余13.5億元。
(二)持續提升待遇保障水平。一是深化“兩病”門診用藥保障機制。積極開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動,推進“兩病”用藥人群全覆蓋,確保參保人及時按規定享受待遇?！皟刹 遍T診用藥示范工作做法被國家醫保局內刊宣推。截至目前,兩病政策已覆高血壓、糖尿病患者享受待遇9.4萬人次,政策范圍內費用635.85萬元,基金支出417.15萬元。二是拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興。抓好2022年度國家和省級評估反饋問題和省考發現的問題整改,并按時間節點完成整改工作。做好因病返貧致貧風險監測工作,每月及時將防貧監測數據推送至各縣區醫保部門和市鄉村振興、民政等部門,目前已推送預警信息6372條。2023年,全市共資助低收入人口3.67萬,其中全額資助2958人、定額資助3.37萬人。全市脫貧人口19702人,已全部參保,參保率100%。三是落實職工醫保門診共濟保障機制。今年以來,全市所有636家醫保定點醫療機構、290家定點零售藥店納入職工醫保普通門診統籌范圍。截至6月份,全市155家定點醫療機構、172家藥店發生結算,統籌基金支出1349.14萬元,個人賬戶支出2075.07萬元;家庭共濟結算6837人、2.33萬人次,賬戶共濟支付431.44萬元。對于7月1日執行的門診統籌優化政策,我市已完成系統測試工作。四是落實重特大疾病醫療保險和救助制度。對經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的給予傾斜救助。一季度,全市城鄉困難群眾醫療救助3.57萬人次,基金支出1651.82萬元。截至6月份,全市傾斜救助146人、150人次,救助支出62.17萬元。認真執行省局等相關部門關于調整優化重點優撫對象醫療待遇政策,對退役軍人事務部門提供的“六類對象”“兩類人員”名單在醫保系統內精準做好身份標識,并做好系統上線測試工作。
(三)進一步加強醫藥服務管理。一是推進藥品醫用耗材集中帶量采購。完成八批次國家組織藥品集中采購,以及起搏器類醫用耗材、人工關節、眼科耗材等藥品和耗材需求量填報審核工作。組織醫療機構完成心臟介入電生理類集采確認、骨科脊柱類耗材三方協議網上簽訂。做好導管導絲、上海聯盟地區國采接續報量工作、彈簧圈落地執行等相關集采工作。積極開展試點,實施全市集采藥品進藥店(集采利民藥店)行動。推動集采藥品、耗材院內預警系統建設,以市人民醫院為示范點,今后將在全市二級及以上公立醫療機構推廣。二是推進口腔種植專項治理工作。在全省率先完成口腔種植集采參與定點醫療機構自費病人信息上傳系統改造工作。自今年4月開展口腔種植專項治理工作以來,新余市單顆常規種植牙例數同比上升40%以上,全流程費用同比約下降28.2%。三是加強醫療服務項目價格管理。制定了我市國家區域醫療中心醫療服務價格項目(擴展至全省范圍部分)45項價格,并下發執行文件。根據《關于開展2023年度醫療服務價格動態調整價格評估的通知》文件要求,正式啟動2023年醫療服務項目價格調整工作,目前衛健部門已提出初步調價方案。四是推進醫保支付方式改革。確立了我市病種目錄庫、基層病種目錄庫、各定點醫療機構等級系數、基準系數。完成了2022年數據提取、清洗、映射、清算工作,制定相關考核指標,完成了2023年1季度的數據處理。
(四)保持基金監管高壓態勢。一是開展集中宣傳月“春雷行動”。按照國家、省醫保局統一部署,4月份在全市范圍內開展集中宣傳活動,通過編印發放宣傳資料、開展專題培訓、曝光典型案例等方式,全面營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境。積極參加全省基金安全規范年短視頻大賽,其中市局報送的短視頻已被省局選送參加國家醫保局評比?！缎掠嗍小八牟椤辈⑴e守護醫保基金監管安全》被中央政研室綜合研究室單篇采用。二是開展全市門診特殊慢性病專項治理。根據省局開展2023年江西省醫療保障基金監管“一地域一特色”專項治理的安排部署,制定《全市門診特殊慢性病領域的專項治理工作方案》,全市門診特殊慢性病專項治理工作將在7月底前完成。三是開展飛檢反饋問題依單自查自糾。聯合市衛健委制定并下發了《2022年飛檢問題清單自查自糾工作方案》。35家定點醫療機構主動依單自查自糾,共自查出違規金額72.5萬元。截至6月底全市共處理違法違規定點醫藥機構105家,暫停醫保服務1家,拒付及追回1360.64萬元,行政罰款10.12萬元,自查自糾追回72.5萬元,其他追回1.04萬元,合計1444.30萬元,公開曝光違規使用醫?；鸬湫桶咐?6例。四是抓好醫保智能審核。每月通過綜合監管子系統建立調度任務,篩查疑點數據,截至目前已建議調度任務13次,使用了規則64條,共篩查疑點數據39255條,疑似違規人次36127人次,通過智能監管追回違規金額7.08萬元。五是做好財務基金工作。聯合市財政局對中央醫療保障與服務能力提升資金(81.4萬元)、醫療救助財政補助資金(中央1352萬元、省級838萬元)、提前下達的城鄉居民財政補助資金(中央31051萬元、省級13725萬元)進行了分配及績效評價工作。
(五)醫保經辦服務便民提效。一是提升經辦服務質量。完善四級經辦體系,優化基層醫保經辦服務功能,全市39個鄉鎮(街道)、513個村(社區)全部實現了16項和12項醫保經辦(代辦)服務,基層醫保經辦服務便利化覆蓋率達100%。全面推行“一窗通辦”服務模式,落實“綜合柜員制”。截至6月底,一窗辦件量23150件,辦結率100%,讓參保人享受到“進一扇門,取一個號,排一次隊”就能辦結的“一窗受理、一站服務、一柜辦結”服務,省去了參保人重復申報、多跑路等諸多不便優化辦事流程。二是推進“智慧醫?！苯ㄔO。推廣微信公眾號、APP小程序等多種線上辦事渠道,滿足參保群眾線上辦理醫保事項的需求,1-6月通過微信公眾號接待1800余人,回復信息3600余條;推行省內、跨省醫保關系轉移接續線上辦理,辦理時間由原來的3個月縮短至10至15個工作日。鼓勵參保單位經辦人積極使用網廳辦理各項業務,目前單位申請網廳辦理業務的有678家,網廳辦件量6521件,真正實現信息多跑路、群眾少跑腿。大力推廣醫保電子憑證,截至6月底,我市醫保電子憑證總激活率達73.21%,超85萬人已激活醫保電子憑證,使用醫保電子憑證結算占比43.79%,在全省設區市排名第二。落實智慧醫保村村通服務設備安裝及使用,促進醫保公共服務向基層下沉,截至今年5月份,全市使用村村通設備結算385家,總計結算113062筆,使用率88.91%,結算率48.51%。三是做好兩定機構協議管理。進一步完善了2023年度《新余市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》《新余市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》的內容,持續抓好稽核檢查和內控工作。組織人員對駐點醫院監督服務窗口進行全覆蓋檢查。
(六)統籌推進政治機關建設。一是加強政治建設。認真落實“第一議題”制度,嚴格落實意識形態工作責任制,通過黨組帶頭學、黨員集中學、科室主動學,深入開展“抓黨建·促業務醫保大講堂”、青年理論學習等學習競賽活動,推進學思踐悟,強化政治意識。加強醫保局公眾號建設和管理,堅持用黨的創新理論武裝頭腦、指導實踐、推動工作。今年以來,召開局黨組理論學習中心組學習會6次;黨支部開展理論學習6次,組織青年干部理論學習小組學習1次。二是黨建引領模范機關創建。推進黨建引領項目攻堅,落實“書記領航”決策部署,督導推進改革重點任務、重大民生項目,在急難險重任務中當先鋒、打頭陣,發揮示范作用,展現醫保擔當。結合醫保特色開展模范機關創建活動,深入打造“新醫?！ば姆铡逼放?積極踐行“開門辦醫?！崩砟?推進為民辦實事,提升醫保服務效能,提高群眾滿意度。堅持黨建工作和業務工作同謀劃、同部署、同考核,將開展主題黨日與業務推進相結合,定期研究謀劃工作,促進黨建與業務融會貫通。通過成立黨員突擊隊、創建黨員先鋒崗以及開展黨員承諾踐諾、崗位建功等活動,引導黨員干部履職盡責,切實發揮好黨員“旗幟效應”。三是壓實全面從嚴治黨主體責任。堅持局黨組班子帶頭、以上率下,堅決扛起全面從嚴治黨主體責任,落實落細全面從嚴治黨各項工作。深化打造“勤廉醫保·基金衛士”黨風政風監督品牌,壓實基金監管責任,有效化解廉能風險。開展渝鈐清風行活動,加強局機關干部廉政教育。深化醫療保障系統行風建設,堅決反對和糾正“四風”,開展政務服務“好差評”,多形式加大社會監督。四是重視抓好信訪輿情工作。切實把信訪輿情工作作為事關醫保改革發展大局的政治任務來抓緊抓實,及時解決民意訴求,防范化解矛盾隱患。緊盯醫保重點領域信訪工作,妥善處理國有企業改制歷史遺留問題引發的信訪案,積極應對職工醫保門診共濟制度改革重點輿情;做好政策銜接,切實保障退役軍人醫療救助待遇,避免了退役軍人赴省上訪事件。加強正面輿情引導,2023年至今省局共發布輿情周報20期,新余上榜正面輿情13期,去年7月至今無我市負面輿情,今年一季度在省醫保局政務信息上稿數量全省排名第一。網上輿情辦理及時率和群眾評價滿意率均100%。
二、下半年工作打算
一是持續完善醫療保障待遇制度。加快推進“兩病”用藥處方線上流轉,實現“兩病”患者憑處方選擇醫藥機構取藥和配送藥品。擴大基本醫保覆蓋面,持續鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接,聚焦農村低收入人口“基本醫療有保障”,落實農村低收入人口各項醫療保障待遇,進一步健全防范化解因病致貧返貧長效機制。抓好職工醫保門診共濟、重特大疾病醫療保險和救助制度落實落地。
二是推進醫保支付方式改革。做好DIP支付方式改革、醫療服務價格調整、口腔種植類專項治理和藥品、耗材集采等工作。7月底之前,實現DIP正式付費。跟進院內集采預警系統建設工作,7月底前人民醫院試點實現正式運行。持續推動醫保、醫療、醫藥協同發展和治理,有序推進醫保引導分級診療。
三是持續加強醫保基金監管。推進行政監管、經辦稽核、基金監測“三位一體”監管機制,夯實基金監管責任。扎實開展基金監管執法規范化建設,加大智能審核、智能監控運用,提升監管精準度和監管效率。完成全市門診特殊慢性病專項治理檢查工作,醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。
四是提升醫保經辦服務水平。穩步推進高頻事項醫保政務服務事項“全城通辦”,持續深入開展我市醫保經辦系統練兵比武活動。進一步加強基金總額預算管理,利用大數據分析,全面落實費用監控、審核結算責任,深入探索醫療費用智能審核功能,提高基金支付效率。緊抓醫保經辦行風建設,持續推進流程改進,全面提高政務服務水準、經辦服務水平,推進醫保公共服務平穩運行。
新余市醫療保障局
2023年7月12日
贛公網安備 36050202000078號
