新余鋼鐵集團(tuán)有限公司煉鋼廠“1·7”煤氣中毒一般事故調(diào)查報(bào)告

新余鋼鐵集團(tuán)有限公司煉鋼廠“1·7”煤氣中毒一般事故調(diào)查報(bào)告

2021年1月7日14時(shí)30分左右，江西新鋼機(jī)械制造有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱機(jī)制公司）在新余鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新鋼公司）煉鋼廠鋼一區(qū)對(duì)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管進(jìn)行割除作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等法律法規(guī)的規(guī)定，2021年1月8日，新余市人民政府成立了以市應(yīng)急管理局黨委書記、局長(zhǎng)張宇峰為組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)派員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委市監(jiān)委參與調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，迅速開展調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱有關(guān)資料、提取有關(guān)監(jiān)控歷史數(shù)據(jù)、詢問相關(guān)人員，查清了事故相關(guān)單位的基本情況，事故發(fā)生的基本經(jīng)過、原因和應(yīng)急處置情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

一、事故相關(guān)單位和項(xiàng)目概況

（一）新鋼公司

新鋼公司是一家產(chǎn)能達(dá)千萬噸的省屬大型國(guó)有鋼鐵聯(lián)合企業(yè)、江西省工業(yè)骨干企業(yè)，法人代表夏文勇，社會(huì)信用代碼：91365001598600539。現(xiàn)有資產(chǎn)總值510億元，在崗員工2.21萬人。下屬上市公司1家（新鋼股份公司，股票代碼600782），直屬及參控股企業(yè)98家。主體裝備主要包括4.3m焦?fàn)t4座，6m焦?fàn)t2座；360m²燒結(jié)機(jī)3臺(tái)，180m²燒結(jié)機(jī)2臺(tái)，115m²燒結(jié)機(jī)1臺(tái)；1050m³高爐4座，2500m³高爐2座；100t頂?shù)讖?fù)吹轉(zhuǎn)爐3座，210t頂?shù)讖?fù)吹轉(zhuǎn)爐2座；高速線材軋機(jī)1臺(tái)，高速棒材軋機(jī)2臺(tái)；3800mm寬度厚板軋機(jī)1臺(tái)，1580mm熱連軋機(jī)1臺(tái)，1550mm冷連軋機(jī)1臺(tái)等設(shè)備。

（二）機(jī)制公司

機(jī)制公司是新鋼公司的全資子公司，公司成立于1958年5月，是一家集機(jī)械設(shè)備制造及修理，壓力容器與壓力管道、鍋爐維修，起重設(shè)備設(shè)計(jì)制造與維修、電機(jī)和變壓器修理改造、油品檢測(cè)、開關(guān)柜制作、設(shè)備檢修、電氣工程安裝等于一體的技術(shù)專業(yè)型生產(chǎn)、服務(wù)企業(yè)。承擔(dān)新鋼公司鋼軋系統(tǒng)煉鋼廠、中厚板廠、高線棒廠、卷板廠、優(yōu)特鋼帶、中冶新材六家生產(chǎn)單位的設(shè)備維檢服務(wù)。公司分本部、東部?jī)蓚€(gè)生產(chǎn)區(qū)，占地面積50余公頃，現(xiàn)有員工1577人，下設(shè)三科一室和11個(gè)檢修車間。

（三）煉鋼廠鋼一區(qū)

2020年12月22日，新鋼公司機(jī)構(gòu)整合，原第一煉鋼廠、第二煉鋼廠合并為煉鋼廠，原第一煉鋼廠整合后名稱為煉鋼廠鋼一區(qū)。煉鋼廠鋼一區(qū)主體設(shè)備分為兩期建設(shè)，一期工程于2003年5月份投產(chǎn)，二期工程于2005年5月份投產(chǎn)。全廠占地面積約16.1公頃，固定資產(chǎn)約11.33億元，共有員工700人，下設(shè)4個(gè)車間。全廠主要設(shè)備有：3座100噸頂?shù)讖?fù)吹煉轉(zhuǎn)爐，3套在線吹氬裝置，3座LF精煉爐，1套RH真空精煉爐，1臺(tái)國(guó)產(chǎn)板坯連鑄機(jī)，1臺(tái)引進(jìn)達(dá)涅利技術(shù)的寬厚板連鑄機(jī)和2臺(tái)6機(jī)6流方坯連鑄機(jī)。

（四）合金烘烤項(xiàng)目

煉鋼廠鋼一區(qū)現(xiàn)有3座100t轉(zhuǎn)爐，2臺(tái)方坯連鑄機(jī)、2臺(tái)板坯連鑄機(jī)。隨著鋼材市場(chǎng)中長(zhǎng)期向好，在爐后新增合金在線烘烤裝置，用以提高加入鋼包的合金溫度來降低出鋼溫度、改善鋼水質(zhì)量，間接縮短冶煉周期是近年國(guó)內(nèi)鋼鐵行業(yè)的一大趨勢(shì)。2019年底，煉鋼廠鋼一區(qū)向公司提交了包含新增3座轉(zhuǎn)爐合金烘烤項(xiàng)目在內(nèi)的鋼一區(qū)轉(zhuǎn)爐增產(chǎn)降耗改造項(xiàng)目建議書，并于2020年3月獲得批準(zhǔn)開工建設(shè)，2020年8月23日驗(yàn)收運(yùn)行。

合金烘烤裝置的主要功能是利用5個(gè)專用的轉(zhuǎn)爐煤氣燒嘴在合金烘烤爐內(nèi)燃燒（壓力：6-12kpa\熱值大于1200kcal/m3，正常流量為：大火400-600m3/h\小火300-400m3/h），在冶煉間隙的10-15分鐘將2-3t合金加熱至400-600℃，在爐后轉(zhuǎn)爐放鋼時(shí)加入鋼包，以降低轉(zhuǎn)爐出鋼溫度，提高鋼水溫度穩(wěn)定性。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

2021年1月6日，機(jī)制公司接到煉鋼廠鋼一區(qū)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管割除作業(yè)檢修任務(wù)，安排1月7日檢修，因駐煉鋼廠鋼一區(qū)煉檢車間當(dāng)天檢修力量不足，機(jī)制公司生產(chǎn)科協(xié)調(diào)委派中厚板檢修車間支援此項(xiàng)檢修任務(wù)。中厚板檢修車間副主任楊時(shí)婷對(duì)此項(xiàng)檢修項(xiàng)目進(jìn)行了安排，由車間兼職安全員黃偉負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工和安全監(jiān)護(hù)。黃偉按要求辦理了《檢修安全報(bào)告書》，機(jī)制公司設(shè)備員楊年、安全員鐘為民、副經(jīng)理付林才和煉鋼廠鋼一區(qū)設(shè)備員盧普流、生產(chǎn)安全科副科長(zhǎng)黃治強(qiáng)、書記鐘巍按照各自職責(zé)分別在《檢修安全報(bào)告書》上簽了字。

1月7日上午中厚板檢修車間早會(huì)上，副主任楊時(shí)婷安排爐區(qū)班王禮江、朱力、黃海平、陳曉輝，熱處理班孫俊良、劉洋前往作業(yè)，黃偉對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。8時(shí)40分左右黃偉聯(lián)系機(jī)制公司煉檢車間副主任施小良去看現(xiàn)場(chǎng)，施小良聯(lián)系煉鋼車間設(shè)備副主任賴?yán)^宏與黃偉對(duì)接，賴?yán)^宏帶著黃偉到2#轉(zhuǎn)爐告知工作量，交待完任務(wù)后離開。9時(shí)20分左右，檢修人員到達(dá)2#轉(zhuǎn)爐開始做準(zhǔn)備工作。9時(shí)50分左右，2#轉(zhuǎn)爐停爐，黃偉帶著陳曉輝到2#轉(zhuǎn)爐操作室掛牌、三方確認(rèn)，結(jié)束后安排人員作業(yè)。其中王禮江、黃海平負(fù)責(zé)掛葫蘆，劉洋、陳曉輝負(fù)責(zé)割風(fēng)管，孫俊良、朱力在2樓平臺(tái)配合。10時(shí)30分左右施小良到現(xiàn)場(chǎng)看到機(jī)制公司生產(chǎn)科范勇和黃偉，對(duì)他們說2#轉(zhuǎn)爐爐后有煤氣烘烤設(shè)施，要關(guān)閉煤氣手動(dòng)閘閥再作業(yè)，于是范勇通知賴?yán)^宏到現(xiàn)場(chǎng)來確認(rèn)關(guān)閥事宜，并要黃偉配合。黃偉安排朱力與賴?yán)^宏去關(guān)閉合金烘烤裝置的煤氣手動(dòng)閘閥，朱力攜帶煤氣報(bào)警儀，到事發(fā)地點(diǎn)二樓半閥站平臺(tái)關(guān)閉煤氣手動(dòng)閘閥時(shí)，報(bào)警儀并未報(bào)警，關(guān)閉閥門后朱力下來繼續(xù)作業(yè)。11時(shí)30分左右上午作業(yè)結(jié)束，檢修人員先后回到班組吃中飯。

12時(shí)30分左右，王禮江和朱力吃完中飯后兩人先到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)40分劉洋、陳曉輝后到現(xiàn)場(chǎng)，到現(xiàn)場(chǎng)后他們沒有看見王禮江和朱力，就到北側(cè)吸風(fēng)管下面小平臺(tái)上去割風(fēng)管。13時(shí)左右黃偉到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)看見劉洋在割風(fēng)管，幾分鐘后黃海平與孫俊良也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，13時(shí)40分左右劉洋、陳曉輝割下第一段風(fēng)管。14時(shí)20左右機(jī)制公司煉檢車間劉偉、楊榮開到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)2#轉(zhuǎn)爐爐后吸風(fēng)管進(jìn)行焊縫修復(fù)，修復(fù)點(diǎn)的位置靠近二樓半閥站平臺(tái)，劉偉攜帶煤氣報(bào)警儀爬上腳手架進(jìn)行焊接，楊榮開在2樓大平臺(tái)上配合。14時(shí)30分左右劉洋和陳曉輝割完第二段風(fēng)管，黃偉、黃海平配合將割下的風(fēng)管下放，劉洋和陳曉輝開始割第三段風(fēng)管（如圖1）。

圖1：割除后的吸風(fēng)管（仰視圖）

割完第二段風(fēng)管的陳曉輝下來休息，黃偉就讓他打電話給王禮江、朱力，兩人都沒接。此時(shí)在腳手架上作業(yè)的劉偉感覺身體不舒服，同時(shí)身上攜帶的煤氣報(bào)警儀開始報(bào)警，于是馬上把安全帶解開，趴在腳手架上。楊榮開發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)就爬上腳手架扶著他，并打電話叫人來把劉偉扶下腳手架。14時(shí)50分左右，現(xiàn)場(chǎng)有人喊“上面（二樓半閥站平臺(tái)）還有人倒在里面”，現(xiàn)場(chǎng)人員拿壓縮空氣管對(duì)著二樓半閥站平臺(tái)吹，煉檢車間鄒國(guó)輝第一個(gè)沖到閥站平臺(tái)救人，劉洋跟在他后面，鄒國(guó)輝看到王禮江、朱力分別倒在二樓半閥站平臺(tái)的東西兩側(cè)，鄒國(guó)輝和劉洋先把倒在西側(cè)靠近樓梯通道的朱力挪到樓梯旁，讓其他人救援，劉洋感覺不舒服下至二樓平臺(tái)，鄒國(guó)輝又沖上去救王禮江，因感覺不舒服也下至二樓平臺(tái)。其他人員繼續(xù)沖上二樓半閥站平臺(tái)把王禮江救至二樓平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)人員急忙對(duì)王禮江和朱力進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并撥打“120”急救電話。120救護(hù)車于15時(shí)左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即將傷者送往新鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)新鋼醫(yī)院全力搶救，王禮江、朱力于1月7日先后宣布因搶救無效死亡，劉偉輕微中毒，醫(yī)院診斷為一氧化碳中毒。（圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖）

圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（二）事故應(yīng)急處置和事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即救援并撥打120急救電話，同時(shí)向新鋼公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況，新鋼公司第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并組織救援。新鋼公司黨委副書記、總經(jīng)理管財(cái)堂接到事故報(bào)告后立即趕到新鋼中心醫(yī)院，組織成立搶救小組，全力救治傷者。出差在外的公司黨委書記、董事長(zhǎng)夏文勇接到報(bào)告后，立即做出指示，要不惜一切代價(jià)搶救受傷人員，查明事故原因，防止事故擴(kuò)大。同時(shí)新鋼公司將事故情況向新余市應(yīng)急管理局報(bào)告，新余市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即指派相關(guān)人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)按要求向省應(yīng)急管理廳、市委值班室和市政府值班室報(bào)告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死者基本情況

1、王禮江，男，漢族，上饒市上饒縣人，機(jī)制公司起重工。

2、朱力，男，漢族，江西新余市人，機(jī)制公司鉗工。

（二）傷者基本情況

劉偉，男，漢族，江西新余人，機(jī)制公司電焊工。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—86）等標(biāo)準(zhǔn)，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。

四、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)為2#轉(zhuǎn)爐二樓半閥站平臺(tái)（如示意圖3），現(xiàn)場(chǎng)有直徑為159mm轉(zhuǎn)爐煤氣管和直徑為25mm焦?fàn)t煤氣管，這兩根管道和閥門泄漏有可能造成人員一氧化碳中毒。

圖3：2#轉(zhuǎn)爐二樓半烤閥站平臺(tái)示意圖

事故發(fā)生后，新鋼公司動(dòng)力廠防護(hù)站人員攜帶煤氣報(bào)警儀并穿戴好空氣呼吸器到事發(fā)地點(diǎn)二樓半閥站平臺(tái)查找煤氣泄漏點(diǎn)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后煤氣報(bào)警儀報(bào)警，顯示煤氣濃度為100至200ppm，經(jīng)排查，判斷泄漏點(diǎn)位于轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)盲板閥法蘭密封面（如圖4），防護(hù)人員用扳手將法蘭螺桿擰緊后，煤氣停止泄漏，周邊一氧化碳濃度逐漸降低。約半小時(shí)后，再次檢測(cè)煤氣濃度，顯示值為零，由此可認(rèn)定煤氣泄漏點(diǎn)為轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)盲板閥法蘭密封面。

圖4：轉(zhuǎn)爐煤氣管道示意圖

根據(jù)《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》6.2.1.3“其他管道的托架、吊架可焊在煤氣管道的加固圈上或護(hù)板上，并應(yīng)采取措施，消除管道不同熱膨脹的相互影響，但不應(yīng)直接焊在管壁上”。

轉(zhuǎn)爐煤氣管通往合金烘烤爐之間有一個(gè)托架，托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管的管壁上（如圖5），違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》6.2.1.3的規(guī)定，吸風(fēng)管在割除、吊裝過程中對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣管產(chǎn)生了影響。

 平視圖                       仰視圖

圖5：轉(zhuǎn)爐煤氣管與除塵風(fēng)管位置圖

（二）轉(zhuǎn)爐煤氣管道手動(dòng)閘閥檢測(cè)情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組將轉(zhuǎn)爐煤氣管道手動(dòng)閘閥（如圖6）拆下并送往江西省鍋爐壓力容器檢驗(yàn)檢測(cè)研究院新余分院檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：閥門關(guān)閉狀態(tài)下，閥板與其密封面連接處泄漏嚴(yán)重，無法正常保壓（如圖7）。

圖6：手動(dòng)閘閥

圖7：轉(zhuǎn)爐煤氣手動(dòng)閘閥檢測(cè)報(bào)告

（三）直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析和省安全生產(chǎn)專家?guī)煲苯饘＜艺撟C，認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋?/span>現(xiàn)場(chǎng)檢修人員在對(duì)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管進(jìn)行割除、吊下作業(yè)過程中，由于轉(zhuǎn)爐煤氣管托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管管壁上，因吊裝作業(yè)拉扯受力等因素，引起煤氣管托架受力，帶動(dòng)煤氣管受力，造成煤氣管盲板閥法蘭發(fā)生位移，煤氣泄漏，導(dǎo)致人員中毒。

（四）間接原因

1.機(jī)制公司

（1）檢修危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位。未能辨識(shí)出2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管拆除作業(yè)對(duì)煤氣管道的影響，導(dǎo)致安全技術(shù)交底不清，作業(yè)人員對(duì)作業(yè)過程中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位。

（2）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員在檢修作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)煤氣濃度進(jìn)行檢測(cè)；檢修過程中對(duì)作業(yè)人員未進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員中毒。

（3）員工的培訓(xùn)教育不到位。員工對(duì)涉煤氣作業(yè)區(qū)域的危險(xiǎn)性掌握不夠，存在麻痹思想，應(yīng)急處置能力不足。

（4）安全措施落實(shí)不到位。在布置檢修任務(wù)的同時(shí)對(duì)安全防范措施的布置不具體、不詳細(xì)，檢修作業(yè)前未對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣管采取相應(yīng)的安全防范措施。

（5）檢修作業(yè)的組織協(xié)調(diào)管理不到位。現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)與設(shè)備所屬單位溝通協(xié)調(diào)不到位。

2.新鋼公司煉鋼廠

（1）檢修危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況掌握不清，對(duì)轉(zhuǎn)爐煤氣管托架焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管的管壁上情況不了解，導(dǎo)致未能辨識(shí)出2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管拆除作業(yè)對(duì)煤氣管道的影響。

（2）設(shè)備點(diǎn)檢不到位。平時(shí)日常檢查中，未排查出轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)閘閥關(guān)閉狀態(tài)下泄漏嚴(yán)重問題，未能及時(shí)消除事故隱患。

（3）安全技術(shù)交底不清。在檢修方的提醒下，煉鋼廠交底人員才配合檢修人員將轉(zhuǎn)爐煤氣手動(dòng)閘閥關(guān)閉，未對(duì)煤氣的危害性及檢修過程中可能會(huì)導(dǎo)致煤氣泄漏等問題進(jìn)行詳細(xì)交底，未采取相應(yīng)的安全防范措施。

（4）新技術(shù)新設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。合金烘烤爐安裝后未能掌握其安全技術(shù)特性，未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

（5）對(duì)合金爐烘烤項(xiàng)目驗(yàn)收不到位。在對(duì)合金爐烘烤項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)違反《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》問題。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，新鋼公司煉鋼廠“1·7”煤氣中毒一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（6人）

1.黃偉，中共黨員，機(jī)制公司中厚板檢修車間安全員，負(fù)責(zé)車間的安全管理工作。作為煉鋼廠鋼一區(qū)2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管北面割除作業(yè)負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，對(duì)檢修作業(yè)的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位，安全措施落實(shí)不到位，對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)留黨察看一年，行政留用察看處分，將黃偉有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

2.鐘為民，中共黨員，機(jī)制公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)科安全員，在機(jī)制公司從事安全生產(chǎn)工作。作為本次檢修項(xiàng)目檢修單位安全負(fù)責(zé)人，對(duì)檢修項(xiàng)目的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)、安全措施的落實(shí)監(jiān)督檢查不力，對(duì)本起事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分，將鐘為民有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

3.付林才，中共黨員，機(jī)制公司副經(jīng)理，分管機(jī)制公司安全生產(chǎn)工作。作為本次檢修項(xiàng)目檢修單位的審批領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)檢修項(xiàng)目的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)、安全措施的落實(shí)審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分，將付林才有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

4.鐘巍，中共黨員，煉鋼廠黨委書記，分管煉鋼廠設(shè)備的維護(hù)及管理。作為本次檢修項(xiàng)目設(shè)備所屬單位的審批領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)檢修項(xiàng)目的安全管理不嚴(yán)，對(duì)本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分，將鐘巍有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

5.華冬根，中共黨員，機(jī)制公司中厚板檢修車間主任，負(fù)責(zé)車間的全面工作。作為車間主任，對(duì)本車間檢修情況的監(jiān)督檢查不到位，對(duì)車間的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育督促不力，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分，將華冬根有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

6.李子奇，中共黨員，機(jī)制公司黨委書記，負(fù)責(zé)機(jī)制公司黨委全面工作。未能按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求正確履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降職處分，將李子奇有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

（二）建議給予政紀(jì)處分的人員（6人）

1.賴?yán)^宏，群眾，煉鋼廠鋼一區(qū)煉鋼車間副主任，負(fù)責(zé)車間檢修項(xiàng)目的落實(shí)及檢修過程協(xié)調(diào)。作為本次檢修項(xiàng)目設(shè)備所屬單位項(xiàng)目對(duì)接人，對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位，安全交底不清，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分，將賴?yán)^宏有關(guān)問題線索移交新鋼公司處理。

2.楊年，群眾，機(jī)制公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)科專業(yè)工程師，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)檢修協(xié)調(diào)。作為本次檢修項(xiàng)目檢修方設(shè)備負(fù)責(zé)人，對(duì)檢修設(shè)備本身的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)協(xié)調(diào)不力，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分，將楊年有關(guān)問題線索移交新鋼公司處理。

3.盧普流，群眾，煉鋼廠鋼一區(qū)設(shè)備點(diǎn)檢員，負(fù)責(zé)檢修的監(jiān)督管理。作為本次檢修項(xiàng)目設(shè)備所屬單位設(shè)備負(fù)責(zé)人，對(duì)設(shè)備的點(diǎn)檢不到位，轉(zhuǎn)爐煤氣管手動(dòng)蝶閥關(guān)閉狀態(tài)下泄漏嚴(yán)重，無法正常保壓，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分，將盧普流有關(guān)問題線索移交新鋼公司處理。

4.黃志強(qiáng)，群眾，煉鋼廠鋼一區(qū)生產(chǎn)安全科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煉鋼廠鋼一區(qū)安全生產(chǎn)工作。作為本次檢修項(xiàng)目設(shè)備所屬單位安全負(fù)責(zé)人，對(duì)檢修項(xiàng)目的安全措施落實(shí)監(jiān)督檢查不力，對(duì)本起事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分，將黃志強(qiáng)有關(guān)問題線索移交新鋼公司處理。

5.楊時(shí)婷，群眾，機(jī)制公司中厚板檢修車間副主任，分管車間安全生產(chǎn)工作。作為分管安全生產(chǎn)的副主任，對(duì)車間員工的安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)檢修工作的安全措施的落實(shí)監(jiān)督檢查不力，對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分，將楊時(shí)婷有關(guān)問題線索移交新鋼公司處理。

6.米西衛(wèi)，群眾，新鋼建設(shè)公司安裝工程部鉗工項(xiàng)目部副經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)械設(shè)備安裝和維修。作為煉鋼廠鋼一區(qū)2#轉(zhuǎn)爐合金烘烤爐項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)合金烘烤爐項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工失管失察，對(duì)本起事故負(fù)間接管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予行政警告處分，將米西衛(wèi)有關(guān)問題線索移交新鋼公司處理。

（三）建議給予行政處罰的人員（1人）

彭花子，群眾，新余市德源建設(shè)有限公司施工員。作為煉鋼廠鋼一區(qū)2#轉(zhuǎn)爐合金烘烤爐項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，違反《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》，擅自安排作業(yè)人員將轉(zhuǎn)爐煤氣管托架直接焊接在2#轉(zhuǎn)爐北側(cè)吸風(fēng)管管壁上，對(duì)本起事故負(fù)間接管理責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定給予0.9萬元罰款的行政處罰。

（四）建議給予誡勉談話的人員（1人）

鄧惠榮，中共黨員，新鋼公司安全環(huán)保處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全環(huán)保處全面工作。作為新鋼公司安全環(huán)保處主要負(fù)責(zé)人，對(duì)二級(jí)單位檢修期間安全檢查督促不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本起事故負(fù)監(jiān)管責(zé)任。建議給予誡勉談話處分，將鄧惠榮有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。

（五）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分和行政處罰的人員（2人）

1.彭祖沖，男，中共黨員，機(jī)制公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)制公司全面工作。作為機(jī)制公司主要負(fù)責(zé)人，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)公司各部門執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全管理規(guī)定不到位等問題失察，對(duì)涉煤氣作業(yè)檢修安全管理不到位，未能正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降職處分，將彭祖沖有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。同時(shí)建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定給予7.1778萬元罰款的行政處罰。

2.羅仁輝，男，中共黨員，煉鋼廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煉鋼廠全面工作。作為煉鋼廠主要負(fù)責(zé)人，第一煉鋼廠和第二煉鋼廠合并后，對(duì)第一煉鋼廠的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)煤氣安全管理不到位，未能正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分，將羅仁輝有關(guān)問題線索移交新鋼公司紀(jì)委處理。同時(shí)建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定給予8.4萬元罰款的行政處罰。

（六）對(duì)事故有關(guān)單位的處理建議

1.機(jī)制公司,作為檢修單位，對(duì)檢維修作業(yè)的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不到位，安全監(jiān)護(hù)不力，對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育不到位，安全措施落實(shí)不到位，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定給予49萬元罰款的行政處罰。

2.新鋼公司煉鋼廠,作為設(shè)備檢修所屬單位，對(duì)檢維修作業(yè)的安全技術(shù)交底不到位，安全措施落實(shí)不到位，對(duì)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)失管失察，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。建議由新余市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定給予新鋼公司49萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）機(jī)制公司要強(qiáng)化危險(xiǎn)有害因素的辨識(shí)力度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施；加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢維修作業(yè)的監(jiān)督檢查，督促監(jiān)護(hù)人員履行職責(zé)；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；加強(qiáng)與設(shè)備所屬單位組織協(xié)調(diào)管理。

（二）煉鋼廠要加強(qiáng)設(shè)備的點(diǎn)巡檢工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備存在的隱患；強(qiáng)化與檢修單位的協(xié)調(diào)和安全技術(shù)交底；加強(qiáng)對(duì)新設(shè)備、新技術(shù)的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，采取安全防范措施，消除事故隱患。

（三）新鋼公司要牢固樹立發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)的“紅線”意識(shí)，堅(jiān)決提高政治站位，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央、省、市的決策部署上來；切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促二級(jí)單位嚴(yán)格貫徹執(zhí)行公司的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《新余市安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新余鋼鐵集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作的意見》。

（四）新鋼公司要將本起事故通報(bào)全公司，組織員工學(xué)習(xí)，舉一反三，吸取教訓(xùn)，警鐘長(zhǎng)鳴，提高員工的安全意識(shí)，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

新余鋼鐵集團(tuán)有限公司煉鋼廠“1·7”煤氣中毒一般事故調(diào)查組

2021年3月4日