新余鋼鐵集團有限公司燒結(jié)廠“3·20”物體打擊一般事故調(diào)查報告

新余鋼鐵集團有限公司燒結(jié)廠“3·20”物體打擊一般事故調(diào)查報告

2021年3月20日11時20分左右，新余鋼鐵集團有限公司（以下簡稱新鋼公司）燒結(jié)廠在對8#脫硫塔檢修和清理進行檢查確認時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）等法律法規(guī)的規(guī)定，2021年3月25日，新余市人民政府成立了以市應急管理局二級調(diào)研員張友保為組長，市應急管理局、市公安局、市總工會派員參加的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱有關資料、詢問相關人員，查清了事故相關單位的基本情況，事故發(fā)生的基本經(jīng)過、原因和應急處置情況，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下。

一、事故相關單位和項目概況

（一）新鋼公司燒結(jié)廠概況

新鋼公司燒結(jié)廠成立于1977年8月1日，是新鋼公司為高爐生產(chǎn)提供堿性燒結(jié)礦的主要生產(chǎn)單位之一，位于新鋼公司鐵焦路兩側(cè)，占地面積約30萬平方米，現(xiàn)有在崗員工1200余人，其中工程專業(yè)技術(shù)人員19人，管理人員40人。裝備有5臺燒結(jié)機，分別為115㎡燒結(jié)機1臺、180㎡燒結(jié)機1臺、360㎡燒結(jié)機3臺。

（二）8#脫硫塔簡介和項目檢修相關情況

8#脫硫塔（如圖一）于2016年11月建成投入運行，塔高（含煙囪）約90m，漿液區(qū)塔徑13.4m，其主要作用是將8#燒結(jié)機產(chǎn)生的燒結(jié)煙氣進行脫硫、除塵，以減少煙氣中的有害物質(zhì)（SO2、NOx、CO2），滿足環(huán)保要求。主要工藝流程為燒結(jié)機產(chǎn)生的煙氣依靠脫硫增壓風機引入脫硫塔內(nèi)，脫硫塔上部噴淋管將脫硫劑（石灰石漿液）噴入與煙氣中的SOx反應，從而達到脫除煙氣中硫的效果。

圖一：8#脫硫塔

為配合新鋼公司煉鋼廠系統(tǒng)檢修，燒結(jié)廠計劃于3月10日至21日對4#、5#、8#燒結(jié)機及其配套的脫硫系統(tǒng)進行系統(tǒng)檢修。其中8#脫硫塔是其中的一個檢修項目，主要檢修內(nèi)容為錐形段以上塔體更換、脫硫塔內(nèi)其他設備的檢查檢修及塔底積料的清理等。其中錐形段以上塔體更換由新鋼建設公司負責，塔底積料清理由新鋼實業(yè)公司負責。

8#脫硫塔的檢修計劃時間為3月16日16時至3月21日16時，3月17日新鋼實業(yè)公司填寫好檢修安全報告書和進入有限空間作業(yè)許可證，燒結(jié)廠安全部門陸晏、設備部門劉俊、副廠長周鵬飛按照各自職能分別在檢修安全報告書和進入有限空間作業(yè)許可證上簽發(fā)意見。3月17日18時左右，新鋼實業(yè)公司辦理好作業(yè)票證后，打開人孔進入8#脫硫塔內(nèi)清理塔底積料，至3月18日8時左右，塔底清理結(jié)束。清理結(jié)束后建設公司檢修人員開始進入塔內(nèi)進行循環(huán)防護網(wǎng)更換及塔壁貼補等其他檢修，直至3月20日上午檢修結(jié)束。

（三）燒結(jié)廠環(huán)能車間8#脫硫塔檢修職責任務情況

燒結(jié)廠環(huán)能車間此次檢修的主要職責是交出符合安全條件的8#脫硫塔給檢修方檢修，對存在的危險因素進行辨識，并消除安全隱患，對檢修方進行安全技術(shù)交底等工作。3月17日，在進入塔底清料前，為防止高空墜物，燒結(jié)廠環(huán)能車間安排人員對8#脫硫塔容易積料的除霧器、噴淋管進行了沖洗、并清除雜物，沒有安排對塔壁積垢可能脫落的情況進行檢查。在前期整個檢修過程中，未發(fā)現(xiàn)高空墜物和塔壁積垢脫落現(xiàn)象，直至事故發(fā)生。

 3月17日新鋼實業(yè)公司填寫的檢修報告書沒有辨識到塔壁積垢可能存在脫落的風險，只辨識到高處墜物。3月20日燒結(jié)廠環(huán)能車間填寫的檢修報告書辨識到了塔壁積垢脫落風險，但未采取相應的安全防范措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

2021年3月20日上午，新鋼建設公司檢修結(jié)束后，新鋼燒結(jié)廠環(huán)能車間準備進入8#脫硫塔塔底進行開機前的檢查確認，環(huán)能車間主任李曉馨通知車間副主任伍志峰、常早班大班長許志鵬、當班丙班大班長劉中宜和乙班副大班長張增平（加班）五人完成此項工作。許志鵬辦理好檢修安全報告書和進入有限空間作業(yè)許可證后，11時15分，李曉馨、伍志峰、許志鵬和劉中宜進入8#脫硫塔塔底進行檢查確認。張增平在塔外人孔處進行安全監(jiān)護。11時20分左右，位于塔底人孔處附近的李曉馨被上方約20m處從塔壁脫落的約6公斤重的結(jié)垢(如圖二，主要成分為硫酸鈣)擊中倒地，現(xiàn)場人員立即向前查看，發(fā)現(xiàn)結(jié)垢擊中了李曉馨背部，倒在地上不能說話。由于是高空墜物打擊傷，怕引起二次傷害，現(xiàn)場人員不敢移動傷者，立即撥打了120急救電話。11時30分左右，120救護車到達現(xiàn)場，急救人員立即將傷者送至新鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于16時39分宣布死亡（事故現(xiàn)場示意圖如圖三）。

圖二：結(jié)垢

圖三：事故現(xiàn)場示意圖

（二）事故應急處置和事故報告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，同時向新鋼公司領導報告事故情況，新鋼公司有關領導第一時間到達現(xiàn)場并前往新鋼醫(yī)院查看傷者。新鋼公司同時將事故情況向新余市應急管理局報告，新余市應急管理局接到事故報告后，立即安排相關人員趕往事故現(xiàn)場，同時按要求向省應急管理廳、市委值班室和市政府值班室報告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

李曉馨，男，漢族,中共黨員，江西鄱陽縣人，新鋼公司燒結(jié)廠環(huán)能車間主任。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經(jīng)濟損失約120萬元。

四、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

8#脫硫塔塔壁結(jié)垢松動脫落掉下，擊中正在塔底人孔處檢查確認的人員，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、危險有害因素辨識不到位。3月17日開始進入8#脫硫塔內(nèi)進行作業(yè)時，未辨識到塔壁結(jié)垢松脫墜落風險，導致未能及時發(fā)現(xiàn)并清理塔壁積垢，消除事故隱患。

2、安全意識淡薄。作業(yè)人員雖知道塔壁積垢存在脫落風險，但片面認為積垢比較牢固，作業(yè)中從未發(fā)現(xiàn)過塔壁積垢脫落現(xiàn)象，形成群體性的盲區(qū)和防范短板。

3、安全防范措施不到位。3月20日進入塔內(nèi)檢查確認雖辨識到了塔壁積垢脫落風險，但未對塔壁積垢情況進行全面的安全檢查，未采取切實有效的安全防范措施，消除事故隱患。

4、檢修安全報告書編制存在缺陷。危險有害因素預測和應采取的安全措施未要求設備所屬單位有關人員提出并簽署具體意見，導致檢修作業(yè)責任落實不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，新鋼公司燒結(jié)廠“3·20”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任人的認定及處理建議

（一）建議免予追究的人員（1人）

李曉馨，男，中共黨員，燒結(jié)廠環(huán)能車間主任，負責環(huán)能車間全面工作。對8#脫硫塔內(nèi)塔壁結(jié)垢危險有害因素辨識不到位，安全措施落實不力，安全意識淡薄，對本起事故負主要責任，鑒于在事故中已死亡建議不予追究。

（二）建議給予政紀處分的人員（1人）

許志鵬，男，群眾，常早班大班長，負責脫硫系統(tǒng)的日常運行管理，進入脫硫塔底檢查確認項目負責人，未檢查發(fā)現(xiàn)塔壁積垢脫落風險，未提出采取切實有效的安全防范措施，對本起事故負管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分，將許志鵬有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

（三）建議給予黨紀、政紀處分的人員（3人）

1.張增平，男，中共黨員，乙班副大班長，協(xié)助負責乙班脫硫崗位的運行管理，進入脫硫塔底檢查確認項目安全監(jiān)護人，對作業(yè)人員的安全監(jiān)護不力，對本起事故負管理責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告，行政警告處分，將張增平有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

2.伍志峰，男，中共黨員，燒結(jié)廠環(huán)能車間副主任，分管環(huán)能車間安全生產(chǎn)工作，未組織安排人員對8#脫硫塔內(nèi)塔壁積垢情況進行全面檢查，未采取有效的安全防范措施，對本起事故負管理責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告，行政記大過處分，將伍志峰有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

3.周鵬飛，男，中共黨員，燒結(jié)廠副廠長，分管燒結(jié)廠安全生產(chǎn)、環(huán)保和技術(shù)等工作，8#脫硫塔檢修作業(yè)的審批領導，對檢修項目的危險有害因素辨識、安全措施的落實審批把關不嚴，對本起事故負主要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政記大過處分，將周鵬飛有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

（四）建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員（1人）

張思平，男，中共黨員，燒結(jié)廠廠長兼黨委書記，負責燒結(jié)廠的全面工作，作為燒結(jié)廠的主要負責人，督促、檢查燒結(jié)廠安全生產(chǎn)工作不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對檢修作業(yè)的安全管理不到位，未能正確履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負重要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第七條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告、行政警告處分，將張思平有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定給予張思平6.9萬元罰款的行政處罰。

六、對事故有關單位的處理建議

新鋼公司，對檢維修作業(yè)的安全管理不到位，安全防范措施落實不力，對員工的安全培訓教育不到位。建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定給予新鋼公司49萬元罰款的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）新鋼公司燒結(jié)廠要強化對危險有害因素的辨識力度，落實各項安全防范措施，加大對現(xiàn)場檢維修作業(yè)的監(jiān)督檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（二）新鋼公司要進一步梳理公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其是對檢維修作業(yè)票證進行論證和修改，明確檢修方和設備所屬方安全責任，加強對各二級單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行的監(jiān)督檢查力度。

（三）新鋼公司燒結(jié)廠要加強員工的安全培訓教育，強化安全意識，克服麻痹思想和僥幸心理。

（四）新鋼公司要牢固樹立發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價的“紅線”意識，堅決提高政治站位，把思想和行動統(tǒng)一到中央、省、市的決策部署上來，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格貫徹執(zhí)行《新余市安委會關于進一步加強新余鋼鐵集團有限公司安全生產(chǎn)工作的意見》。

（五）新鋼公司要將本起事故通報全公司，組織員工學習，舉一反三，吸取教訓，警鐘長鳴，提高員工的安全意識，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

新余鋼鐵集團有限公司燒結(jié)廠“3·20”

物體打擊一般事故調(diào)查組

2021年5月