新余鋼鐵集團有限公司中厚板廠“6·19”物體打擊一般事故調查報告

新余鋼鐵集團有限公司中厚板廠“6·19”

物體打擊一般事故調查報告

2021年6月19日16時20分左右，新余鋼鐵集團有限公司（以下簡稱新鋼公司）全資子公司江西新鋼機械制造有限責任公司（以下簡稱機制公司）檢修人員在更換新鋼公司中厚板廠原料作業區配重小車與橫升臺車連接鋼絲繩過程中，發生一起生產安全事故，造成1人死亡、1人輕傷。直接經濟損失約 150萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等法律法規的規定，2021年6月28日，新余市人民政府成立了以市應急管理局黨委書記、局長張宇峰為組長，市應急管理局、市公安局、市總工會有關人員參加的事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調查，經過現場勘驗、查閱有關資料、提取有關臺賬、詢問相關人員，查清了事故相關單位的基本情況，事故發生的基本經過、原因和應急處置情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責

任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下。         

一、事故相關單位概況

（一）新鋼公司

新鋼公司是一家產能達千萬噸的省屬大型國有鋼鐵聯合企業、江西省工業骨干企業，法人代表劉建榮，社會信用代碼：91365001598600539。現有資產總值510億元，在崗員工2.21萬人。下屬上市公司1家（新鋼股份公司，股票代碼600782），直屬及參控股企業98家。主體裝備主要包括4.3m焦爐4座，6m焦爐2座；360m²燒結機3臺，180m²燒結機2臺，115m²燒結機1臺；1050m³高爐4座，2500m³高爐2座；100t頂底復吹轉爐3座，210t頂底復吹轉爐2座；高速線材軋機1臺，高速棒材軋機2臺；3800mm寬度厚板軋機1臺，1580mm熱連軋機1臺，1550mm冷連軋機1臺等設備。

（二）機制公司

機制公司是新鋼公司的全資子公司，公司成立于1958年5月，是一家集機械設備制造及修理，壓力容器與壓力管道、鍋爐維修，起重設備設計制造與維修、電機和變壓器修理改造、油品檢測、開關柜制作、設備檢修、電氣工程安裝等于一體的技術專業型生產、服務企業。承擔新鋼公司鋼軋系統煉鋼廠、中厚板廠、高線棒廠、卷板廠、優特鋼帶、中冶新材六家生產單位的設備維檢服務。公司分本部、東部兩個生產區，占地面積50余公頃，現有員工1577人，下設三科一室和11個檢修車間。

（三）中厚板廠

中厚板廠是新鋼公司下屬的一家軋材主體單位，占地面積418500平方米。現有職工總數968人，下設三科一室五車間。固定資產總值29.62億元人民幣，設備總裝機容量154417Kw。主要裝備包括加熱爐、帶附著式立輥3800mm四輥可逆式軋機、3000mm四輥可逆式軋機、2690mm四輥可逆式軋機、熱矯直機、滾切式雙邊剪、圓盤剪、熱處理爐等。年生產能力達到260萬噸。

二、事故發生經過、救援及應急處置情況

  （一）事故經過及救援情況

6月19日上午，中厚板廠軋二車間區域管理員肖建超向軋二車間主任助理謝倩反映連接橫升臺車與配重小車的鋼絲繩有毛刺，謝倩到現場察看后，發現鋼絲繩上確實有毛刺，因當時正在生產，故沒有安排人員更換鋼絲繩。當天下午2時20分左右，煉鋼廠1號連鑄機停機。機制公司中厚板檢修作業區爐區班班長周健康接到中厚板廠軋二車間主任助理謝倩通知，臨時安排更換連接橫升臺車與配重小車的鋼絲繩，周健康聯系中厚板檢修作業區車間管理人員周永明組織人員協助檢修。14時40分，周永明打電話通知作業區值班調度員盧和儉，協調部分其他班組當班員工到橫升臺車處參與檢修。同時，周健康打電話通知當天休息的爐區班部分員工進廠檢修。通知完后，周健康開始辦理檢修安全報告書，檢修報告書中明確了周健康為本次檢修的項目負責人，程宏為安全負責人，周永明為車間審批領導（本次檢修為4小時以下的臨時性搶修，按照公司規定車間級領導審批即可），并辦好斷電、掛牌、三方確認等安全手續。15時30分左右安全手續辦理完畢，并向檢修人員進行安全交底，開始檢修作業。因更換鋼絲繩需事先焊接止擋將配重小車固定在軌道上，所以周健康開始進行止擋焊接作業，止擋焊接作業結束后，檢修人員拆除配重鋼絲繩與配重小車的連接銷軸，拆除上方鋼絲繩并進行清理后，周健康走到配重小車下方，開始做配重鋼絲繩與橫升臺車連接銷軸拆除的準備工作，此時另一名作業人員黎明站在配重小車上方配合周健康作業,維修現場如圖1所示。16點20分左右，配重小車止擋突然脫焊，

圖1. 維修現場圖，（A）俯視圖 （B）仰視圖。

配重小車（如圖2所示）滑落撞擊周健康并將其帶入下方水池（水深約80公分），同時繃斷的配重鋼絲繩將黎明絆倒。現場作業人員立即進行施救，盧和檢立即撥打120急救電話，周永明打電話給機制公司檢修中板線負責人毛履仁報告現場情況，并組織現場人員進行施救，聯系行車吊離配重小車、通知相關人員對水池抽水。16時30分左右，120救護車到達現場，急救人員將現場受傷人員黎明送往醫院救治。16時50分左右，行車將配重小車從水池中吊離，現場人員下水池搜救周健康。16時55分左右，找到掉落水池中的周健康，并將周健康救出，經現場醫務人員確認，周健康已無生命體征。

圖2. 配重小車。

（二）事故應急處置和事故報告情況

事故發生后，現場人員立即開展救援并撥打120急救電話，同時向新鋼公司領導報告事故情況。新鋼公司第一時間啟動應急預案，并組織救援。出差在外地新鋼公司黨委書記、董事長劉建榮和黨委副書記、總經理管財堂立即趕回并要求不惜一切代價搶救受傷人員，查明事故原因，采取防范措施。

事故發生后，新鋼公司將事故情況向新余市應急管理局報告，新余市應急管理局接到事故報告后，立即指派相關人員趕往事故現場，同時按要求向省應急管理廳、市委和市政府值班室報告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死者基本情況

周健康，男，漢族，湖南安化人，機制公司鉗工。

（二）傷者基本情況

黎明，男，漢族，江西萍鄉人，機制公司鉗工。

（三）直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經濟損失約150萬元。

四、事故發生的原因分析及性質

（一）現場勘查分析

經現場勘查，事故發生地點位于新鋼公司中厚板廠原料作業區（現場簡易圖如圖3所示），由于配重小車的鋼絲繩有毛刺，需要更換鋼絲繩，拆除鋼絲繩后，起能量鎖定作用的只有止擋，止擋的焊接質量對阻止配重小車的下滑起著至關重要的作用。在事故現場，發現長度220mm，寬度220mm 厚度30mm，重約5.7kg的止擋（止擋尺寸如圖4所示），焊料只焊了止擋與軌道接觸面的中間位置，兩邊并沒有焊滿，焊接質量不符要求（止擋焊接截面和配重小車軌道焊接面分別如圖5中A、B所示），造成止擋脫焊，配重小車下滑，導致事故發生。

圖3.現場簡易圖。             圖4.止擋尺寸。

圖5.（A）止擋焊接截面 （B）配重小車軌道焊接面。 

（二）直接原因

配重小車止擋焊接不牢，焊縫的長度、寬度和高度均不符合要求，無法承受配重小車下滑重力，止擋受力脫焊，造成配重小車下滑將周健康撞擊至下方水池中，導致事故發生。

（三）間接原因

1.設備檢維修操作規程制定不完善，未明確止擋焊接的標準及要求，標準化檢修缺乏制度規定，犯了經驗主義的錯誤，憑感覺進行操作。

      2.危險因素辨識不到位，未制定檢修方案，未對止擋焊接鎖定裝置進行安全論證，未制定切實可靠的安全措施。

3.安全檢查不到位，現場負責人未對止擋焊接情況進行安全檢查，節假日檢維修安全監管存在疏漏，設備檢維修安全管理不到位。

4.安全培訓不到位，員工安全意識薄弱，作業人員存在思想麻痹狀況，對作業現場環境不了解，缺乏相關經驗和技術。

（四）事故性質

經調查組認定，新鋼公司中厚板廠“6·19”物體打擊一般事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議

（一）建議免予追究的人員（1人）

周健康，男，中共黨員，機制公司中厚板檢修車間爐區班班長。作為本次檢修項目的項目負責人，安全意識薄弱，缺乏相關經驗和技術，導致配重小車止擋焊接不牢，對本起事故負主要責任，鑒于在事故中已死亡建議不予追究。

（二）建議給予政紀處分的人員（4人）

1.周永明，群眾，機制公司中厚板檢修車間管理人員，負責協調檢修工作。作為本次檢修項目檢修方的現場負責人，對檢修項目的危險有害因素辨識、安全措施的落實把關不嚴，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予留用察看處分，將周永明有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

2.程宏，群眾，機制公司中厚板檢修車間爐區班安全員。作為本次檢修項目安全負責人，未對此次檢修項目的安全措施的落實進行確認，現場安全監護不力，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記大過處分，將程宏有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

3.謝倩，群眾，中厚板廠軋二車間主任助理，負責軋二車間的設備管理。作為本次檢修項目設備所屬單位的現場負責人，節假日檢維修安全監管存在疏漏，未在作業現場協調和監督，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記大過處分，將謝倩有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

4.周小保，群眾，中厚板廠軋二車間主任，負責軋二車間的全面工作。對本車間的檢修工作疏于監管，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記過處分，將周小保有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

（三）建議給予黨紀、政紀處分的人員（4人）

1.毛履仁，中共黨員，機制公司軋材檢修作業區現場檢修負責人，負責軋材檢修作業區中板線檢修工作。檢修作業規程制定不完善，未明確止擋焊接的標準及要求，未組織對配重小車止擋焊接的方法進行安全論證，未制定切實可靠的安全措施，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告，行政記過處分，將毛履仁有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

2.方建飛，中共黨員，機制公司副經理，分管機制公司檢修和安全生產工作。對檢修作業監督檢查不力，組織落實安全生產培訓教育不到位，對本起事故負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將方建飛有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

3.李子奇，中共黨員，機制公司黨委書記，負責機制公司黨委全面工作。未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產職責，對本起事故負領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內嚴重警告，行政記大過處分，將李子奇有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

4.常輝榮，中共黨員，中厚板廠黨委書記兼設備副廠長，負責全廠的黨務和設備管理工作。未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產職責，對本起事故負領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將常輝榮有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

（四）建議給予提醒談話的人員（2人）

1.鄧惠榮，中共黨員，新鋼公司安全環保處處長，負責安全環保處全面工作。作為新鋼公司安全環保處主要負責人，未認真組織梳理公司的安全生產規章制度和操作規程并修改完善，對二級單位檢修期間安全檢查督促不力，對本起事故負監督責任。建議給予鄧惠榮提醒談話，將鄧惠榮有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

2.王志東，中共黨員，新鋼公司生產運行處處長。按照管行業必須管安全的要求，對公司二級單位執行檢修安全管理規定督促檢查不力，對本起事故負監管責任，建議給予王志東提醒談話，將王志東有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

（五）建議給予作出書面檢查的人員（2人）

1.唐剴，中共黨員，新鋼公司安全環保處工程師，負責機制公司的安全監督管理。對機制公司的日常檢維修工作監督檢查不力，對本起事故負監督責任。建議作出書面檢查，將唐剴有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

2.朱春貴，中共黨員，新鋼公司生產運行處工程師，負責軋鋼（含中厚板廠）設備的維修管理。按照管行業必須管安全的要求，對中厚板廠的日常檢維修工作檢查不到位，對本起事故負監管責任。建議作出書面檢查，將朱春貴有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。

（六）建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員（2人）

1.彭祖沖，男，中共黨員，機制公司副經理，負責機制公司行政全面工作。作為機制公司主要負責人，機制公司半年內發生兩起生產安全事故，督促、檢查公司安全生產工作不力，對公司各部門執行檢修安全管理制度不到位等問題失察，未能正確履行主要負責人安全生產管理職責，對事故的發生負重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分，將彭祖沖有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定給予7.1778萬元罰款的行政處罰。

2.吳翔，男，中共黨員，中厚板廠廠長，負責中厚板廠全面工作。作為中厚板廠主要負責人，對本單位的安全生產工作監督檢查不力，安全生產規章制度執行不嚴，檢維修作業的協調管理不到位，未能正確履行主要負責人安全生產管理職責，對事故的發生負重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將吳翔有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定給予6.2008萬元罰款的行政處罰。

（七）對事故有關單位的處理建議

1.機制公司,作為檢修單位，對檢維修作業的危險有害因素辨識不到位，檢維修操作規程制定不完善，對員工的安全培訓教育不到位，安全措施落實不到位，對本起事故負主要責任。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定給予49萬元罰款的行政處罰。

2.新鋼公司，繼新鋼公司“1·7”、“3·20”事故后又發生中厚板廠“6·19”生產安全事故，吸取事故教訓不深刻，對前兩次事故報告提出的安全防范措施未嚴格執行，建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定給予新鋼公司49萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）機制公司要強化危險有害因素的辨識力度，對檢維修工作方案進行安全論證，落實各項安全措施；加大對現場檢維修作業的監督檢查，督促現場負責人履行職責；加強對從業人員的安全生產培訓教育，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程；加強與設備所屬單位組織協調管理。

（二）中厚板廠要合理計劃安排檢維修作業時間，盡量避免節假日開展危險性較大檢修作業，確需檢修作業，必須提級審批；強化與檢修單位的協調和檢修現場的安全管理；切實履行設備所屬單位的安全生產管理職責，采取安全防范措施，消除事故隱患。

（三）新鋼公司要牢固樹立發展決不能以犧牲人的生命為代價的“紅線”意識，堅決提高政治站位，把思想和行動統一到中央、省、市的決策部署上來；進一步修訂檢維修安全管理制度，進一步明確具體檢修單位和設備所屬單位職責，要明確到具體責任部門和具體職務的責任人員，并督促二級單位嚴格貫徹執行，檢修單位和設備所屬單位在檢修作業報告書上必須雙方確認并簽字，履行檢修作業各自安全生產職責。

（四）新鋼公司要將本起事故通報全公司，組織員工學習，舉一反三，吸取教訓，警鐘長鳴，要杜絕習慣性違章，消除員工的司空見慣和習以為常心理，提高員工的安全意識，防范生產安全事故的發生。

新余鋼鐵集團有限公司中厚板廠“6·19”

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