江西新華新材料科技股份有限公司“10·29”起重傷害一般事故調查報告

         江西新華新材料科技股份有限公司“10·29”起重傷害一般事故調查報告


    2021年10月29日19時10分左右，江西新華新材料科技股份有限公司（以下簡稱新華公司）生產車間1名裝卸工在２#倉庫清理盤元線外包裝時，被轉運行車吊過來的另一組盤元線碰撞正在拆除外包裝的盤元線擠壓致死，直接經濟損失約120萬元。
    根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等法律法規的規定，新余市人民政府批復成立了以市應急管理局二級調研員張友保為組長，市應急管理局、市公安局、市總工會派員參加的事故調查組。
    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調查，經過現場勘驗、查閱有關資料、提取有關臺賬、詢問相關人員，查清了事故相關單位的基本情況，事故發生的基本經過、原因和應急處置情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下。         
    一、事故單位概況
    新華公司是一家由國有企業控股，民營企業參股的企業，法定代表人為丁來安。該公司目前有8條生產線，產品主要是各種規格的低松弛預應力鋼絞線，年產能約26萬噸，現有員工381人，設立行政部、制造部、研發部、采購部等9個部門。產品主要應用于公路、鐵路、橋梁、機場、碼頭、水電、核電、液化天然氣儲罐和大型高層建筑等國家重點基礎建設工程。
    二、事故發生經過、救援及應急處置情況
  （一）事故經過及救援情況
    2021年10月29日19時左右，司機李健駕駛貨車（車牌號：贛K82219）將從新鋼公司拉來的一車盤元線開進新華公司2#倉庫東頭準備卸車，到操作室找裝卸工邱云生辦理交接手續，行車工章小娟開始用行車卸盤元線，通過行車將貨車上的盤元線吊運至2#倉庫西頭（由于從新鋼公司運來的盤元線不能立即使用，需在倉庫內放置20天左右，事故現場如圖1所示)。行車一次吊運兩組盤元線,一組盤元線重約2噸。                                    
    行車吊運盤元線至2#倉庫西頭后，再將原先放置在倉庫西頭盤元線運至倉庫東頭備用。盤元線帶有外包裝，運至2#倉庫東頭備用的盤元線需要拆除外包裝后才能使用。19時10分左右，行車工章小娟從貨車上吊運兩組盤元線離開后，裝卸工邱云生從操作室出來進入2#倉庫東頭準備拆除堆在地上的盤元線外包裝，此時貨車司機李健站在貨車車頭位置。
    19時12分左右，裝卸工邱云生開始拆2#盤元線外包裝，行車工章小娟從2#倉庫西頭吊運兩組盤元線至2#倉庫東頭。19時14分左右，行車工章小娟將吊運過來的3#和4#盤元線放下時，由于行車未停穩，盤元線晃動碰撞到堆放在地上的2#盤元線，此時裝卸工邱云生正在1#盤元線和2#盤元線之間的間隙內拆除盤元線的外包裝，2#盤元線被碰撞后產生位移，導致邱云生頭部在2#盤元線和1#盤元線之間被擠壓，造成其頭部受傷。
    事故發生后，貨車司機李健發現邱云生被擠壓后立即向行車工章小娟呼喊停止作業，并立即撥打了120急救電話，章小娟立即打電話給值班工長廖衛平報告，廖衛平接到報告后先后向制造部部長余濤和公司副總經理黃吝根報告了事故情況，黃吝根接到報告后立即向公司總經理丁來安報告，總經理丁來安、黨委書記黃吝根等相關領導第一時間趕到事故現場。19時26分左右，120救護車趕到現場，經急救人員現場確認，邱云生已經沒有生命體征。
    （二）事故應急處置和事故報告情況
    事故發生后，新華公司立即向高新區應急管理局和新鋼公司報告了事故情況，高新區應急管理局接到事故報告后立即向新余市應急管理局報告，新余市應急管理局接到事故報告后，立即指派相關人員趕往事故現場了解事故情況，同時按要求向省應急管理廳、市委和市政府值班室報告事故情況。
    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
    （一）死者基本情況
    邱云生，男，42歲，大專文憑，江西宜春人，倉庫庫工。
    （二）直接經濟損失情況
    依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經濟損失約120萬元。
    四、事故發生的原因分析及性質
    （一）直接原因
    1.裝卸工邱云生違反《裝卸工序安全作業規程》，在行車卸貨的過程中違規進入吊運現場拆除盤元線外包裝。      
    2.行車工章小娟違反《起重設備操作安全作業規程》，未在地面指揮人員指揮下操作行車，在行車未停穩的情況下放下盤元線，導致吊運的盤元線（3#和4#盤元）由于慣性晃動撞擊堆放在地面上的盤元線（1#和2#盤元）。
    （二）間接原因
    1.危險有害因素辨識不到位。吊運作業和盤元線外包裝拆除作業安全風險辨識不到位，未辨識到裝卸和盤元線外包裝拆除交叉作業時帶來的風險。
    2.安全生產規章制度不健全。安全生產責任制與安全作業規程不相對應，如行車工和裝卸工等安全生產職責不明確，地面指揮人員未定崗定職。
    3.安全作業規程不完善。對行車工和裝卸工的作業要求不夠明確，造成在同一區域裝卸作業、行車吊運作業和包裝拆除作業同時進行。
    4.安全生產督促檢查落實不到位。未發現員工習慣性違章作業，未消除生產安全事故隱患，安全生產考核不嚴，監管不力。
    5.現場作業環境不良。未劃分安全作業區域、行車吊運區域、物料擺放區域和安全通道區域，現場照明不良，員工工作服與包裝袋撞色，警示標志不足等。
    6.安全培訓教育不到位。員工安全意識薄弱，存在思想麻痹情況，缺乏安全風險判斷能力，造成違章作業習以為常

（三）事故性質
    經調查組認定，新華公司“10·29”起重傷害一般事故是一起生產安全責任事故。
    五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議
    （一）建議免予追究的人員（1人）
    邱云生，男，群眾，新華公司裝卸工。違反《裝卸工序安全作業規程》，在行車卸貨的過程中違規進入吊運現場拆除盤元線外包裝，對本起事故負主要責任。鑒于在事故中已死亡建議不予追究。
    （二）建議給予政紀處分和行政處罰的人員（4人）
    1.章小娟，女，群眾，新華公司行車操作工。違反《起重設備操作安全作業規程》，未在地面指揮人員指揮下操作行車，在行車未停穩的情況下放下盤元線，導致吊運的盤元線由于慣性晃動撞擊堆放在地面上的盤元線，對本起事故負主要責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予留用察看處理。同時建議由新余市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定給予0.9萬元罰款的行政處罰。
    2.劉榮，男，群眾，車間安全員。對本車間員工安全培訓教育不到位，未能及時制止和糾正員工違反操作規程的行為，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政警告處分。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定給予1.0萬元罰款的行政處罰。
    3.吳杰峰，男，群眾，倉庫班長。對本班組崗位危險有害因素辨識不到位，對員工遵守各項安全規章制度監督不嚴，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政警告處分。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定給予0.8萬元罰款的行政處罰。
    4.丁來安，男，群眾，新華公司總經理，負責新華公司全面工作。作為新華公司主要負責人，對全員安全生產責任制落實和安全生產規章制度實施不到位等問題失察，督促、檢查安全生產工作不力，對事故的發生負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記過處分。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定給予8.8萬元罰款的行政處罰。
    （三）建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員（5人）
    1.賴燕飛，男，中共黨員，新華公司車間副主任。組織開展安全生產檢查不力，對生產安全事故隱患未能及時發現并消除，對員工違章作業考核不嚴，監管不力，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將賴燕飛有關問題線索移交新華公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定予以處罰1.2萬元罰款的行政處罰。
    2.廖林峰，男，中共黨員，新華公司車間書記，負責新華公司車間黨委全面工作。未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產職責，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將廖林峰有關問題線索移交新華公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定予以處罰1.2萬元罰款的行政處罰。
    3.廖志勇，男，中共黨員，新華公司車間主任，全面負責本車間工作。組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位，對安全生產工作督促、檢查不力，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將廖志勇有關問題線索移交新華公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定予以處罰1.4萬元罰款的行政處罰。
    4.余濤，男，中共黨員，新華公司制造部長。組織審定本公司安全生產規章制度、操作規程不嚴，組織本公司安全生產教育和培訓不到位，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內警告、行政記過處分，將余濤有關問題線索移交新華公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定予以處罰1.6萬元罰款的行政處罰。
    5.黃吝根，男，中共黨員，新華公司黨委書記、副總經理，分管安全生產工作。部署落實本公司安全生產工作不到位，檢查、指導、考核各部門的安全生產工作不嚴，未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產職責，對事故的發生負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分，將黃吝根有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定給予6.0萬元罰款的行政處罰。
    （四）對事故發生單位的處理建議
    新華公司,作為事故發生單位，未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未有效構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對員工的安全生產教育和培訓不到位，安全生產標準化運行不規范。建議由新余市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定給予65萬元罰款的行政處罰。
    六、事故防范和整改措施
    （一）新華公司要全面梳理安全生產責任制和有關規章制度，建立健全全員安全生產責任制，進一步明確各崗位人員的職責，組織修訂安全生產規章制度和安全操作規程，做到有章可循，有規可依。
    （二）新華公司要建立健全雙重預防機制。建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施；建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。
    （三）新華公司要進一步強化企業主體責任。落實“三管三必須”要求，強化安全生產標準化運行，提高安全生產水平，確保安全生產。
    （四）新華公司要加大對從業人員的安全生產教育和培訓。保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。
    （五）新華公司要將本起事故通報全公司，組織員工學習，舉一反三，吸取教訓，警鐘長鳴，要杜絕習慣性違章，消除員工的司空見慣和習以為常心理，提高員工的安全意識，防范生產安全事故的發生。
    （六）高新區應急局要進一步落實屬地監管責任，嚴格按照上級有關要求落實各項工作，強化對企業的源頭管理，建立健全相關監管臺賬，切實防范生產安全事故發生。