新余鋼鐵集團有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故調(diào)查報告

        新余鋼鐵集團有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故調(diào)查報告

2022年4月11日5時36分左右，新余鋼鐵集團有限公司焦化廠（以下簡稱新鋼公司焦化廠）7m焦爐硫銨工序操作人員在進行飽和器倒換作業(yè)過程中，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約300萬元。 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）等法律法規(guī)的規(guī)定，2022年4月14日，新余市人民政府成立了以市應急管理局黨委書記、局長廖小偉為組長，市應急管理局二級調(diào)研員張友保為副組長，市應急管理局、市工信局、市公安局、市總工會派員參加的事故調(diào)查組。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱有關資料、提取有關監(jiān)控歷史數(shù)據(jù)、詢問相關人員，查清了事故相關單位和主要設備及工藝的基本情況，事故發(fā)生的基本經(jīng)過、原因和應急處置情況，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報告如下：
  一、事故相關單位概況
  （一）新余鋼鐵集團有限公司
  新余鋼鐵集團有限公司（以下簡稱新鋼公司）是一家產(chǎn)能達千萬噸的省屬大型國有鋼鐵聯(lián)合企業(yè)、江西省工業(yè)骨干企業(yè)，法人代表劉建榮，社會信用代碼：91365001598600539。現(xiàn)有資產(chǎn)總值653億元，在崗員工2.17萬人。下屬上市公司1家（新鋼股份公司，股票代碼600782），直屬及參控股企業(yè)113家。2021年公司產(chǎn)鋼1062萬噸，實現(xiàn)營業(yè)收入1071億元。主體裝備主要包括:4.3m焦爐4座（即將拆除），6m焦爐2座（原地大修），7m焦爐2座；360m2燒結機3臺，180m2燒結機2臺，115m2燒結機1臺；1050m3高爐4座，2500m3高爐2座；100t頂?shù)讖痛缔D爐3座，210t頂?shù)讖痛缔D爐2座；高速線材軋機1臺，高速棒材軋機2臺；3800mm寬度厚板軋機1臺，1580mm熱連軋機1臺，1550mm冷連軋機1臺。
  （二）新鋼公司焦化廠
  新鋼公司焦化廠是新鋼公司下屬的二級單位，始建于1966年，1970年建成投產(chǎn)，現(xiàn)有生產(chǎn)區(qū)域包括新生產(chǎn)區(qū)、老生產(chǎn)區(qū)。老區(qū)有4.3m焦爐4座(共192孔)，并配套有配煤系統(tǒng)、干熄焦裝置、煤氣凈化裝置等。新區(qū)有7m焦爐2座（130孔），并配套有配煤系統(tǒng)、干熄焦裝置、煤氣凈化裝置、焦油精制裝置、脫硫脫硝裝置、余熱利用裝置等，7m焦爐于2021年8月開始試生產(chǎn)。焦化廠年焦炭產(chǎn)能280萬噸。焦化廠現(xiàn)有在職員工784人，設有備煤車間、焦一車間、焦二車間、化產(chǎn)車間等4個車間和綜合辦公室、生產(chǎn)技術室、設備管理室、安全管理室等4個管理室。
  二、主要設備及工藝介紹
  （一）主要設備介紹
  1.飽和器結構圖。其中：①飽和器煤氣出口管，②母液噴灑管，③吸收室，④滿流口，⑤結晶室，⑥降液管，⑦結晶抽出管，⑧循環(huán)母液出口管,⑨煤氣進口管。飽和器的主要作用是吸收煤氣中的氨起到凈化煤氣的作用，焦爐煤氣在飽和器內(nèi)與酸性（硫酸）母液逆向接觸，硫酸與煤氣中的氨發(fā)生反應，生成硫酸銨。 

  2.滿流槽結構圖。其中：①飽和器滿流到滿流槽的滿流管，②滿流槽溢流口，③滿流槽液封槽，④滿流槽外本體，⑤滿流槽放空管，⑥小母液吸入管，⑦大母液槽連通管。流槽的主要作用是液封煤氣和進行母液循環(huán)，飽和器內(nèi)的母液自流至滿流槽內(nèi)的液封槽，然后溢流至滿流槽，小母液泵將滿流槽內(nèi)母液再抽回飽和器內(nèi)循環(huán)。

  （二）主要工藝介紹
  1.工藝流程 
  由鼓風機單元來的煤氣進入飽和器，煤氣進入吸收室后分成兩股，在本體與外套筒的環(huán)形室內(nèi)流動，與噴淋管噴出的母液接觸，然后兩股匯成一股進到飽和器的后室，被噴灑管噴出的二次母液噴淋，進一步吸收煤氣中的氨，再沿切線方向進入外套筒與內(nèi)套筒間，旋轉向下進入內(nèi)套筒，由頂部排出。 飽和器母液共有3個循環(huán)。第1個循環(huán)：飽和器下段上部的大母液經(jīng)母液循環(huán)泵連續(xù)抽出送至環(huán)形室噴灑，吸收了氨的循環(huán)母液由中心下降管流至飽和器下段的底部。第2個循環(huán)：結晶泵將其底部的含大顆粒結晶的漿液送至結晶槽，結晶槽滿流后至飽和器。第3個循環(huán)：飽和器滿流口溢出的母液流入滿流槽液封槽，再溢流到滿流槽，然后被小母液泵抽送至飽和器的后室噴淋。由WSA制酸單元送來的硫酸進入硫酸高置酸槽內(nèi)，再從高置酸槽自流到滿流槽或者母液循環(huán)泵入口。

2.飽和器開停工作業(yè)（焦化廠《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》）
  （1）報告車間和調(diào)度，并與中控室、鼓風機崗位聯(lián)系好，注意鼓風機后壓力變化。
  （2）清理飽和器和所屬設備內(nèi)的一切雜物，檢查設備符合技術要求。
  （3）向飽和器補充母液或水至滿流槽水封滿流,打開煤氣交通閥。
  （4）抽取煤氣進出口盲板。打開飽和器出口放散管，先用蒸汽趕空氣，放散管大量冒蒸汽后，開1/3煤氣進口閥門，關閉蒸汽閥門。待煤氣置換掉蒸汽，放散管冒煤氣后，取樣做爆破實驗，合格再關閉放散管，開煤氣出口閥門。
  （5）開啟母液循環(huán)泵、二次噴灑泵進行噴灑，加酸控制酸度在4.0%左右。
  （6）開工正常后，關閉另一臺飽和器進出口煤氣閥門，穩(wěn)定后關閉煤氣交通閥,并注意風機后壓力變化。正常后，停循環(huán)泵、噴灑泵，用結晶泵抽空飽和器內(nèi)母液后停結晶泵，結晶室內(nèi)抽不到的母液排至地一槽。打開放散管，用蒸汽清掃飽和器內(nèi)煤氣，合格后堵煤氣進出口盲板，打開上下人孔，使其具備檢修條件。
  （7）將開停工情況報告調(diào)度和車間領導，并做好記錄。
  3.焦爐煤氣組分
  焦爐煤氣組成（體積％）：氫55-60%，甲烷23-27%，一氧化碳5-8%，氮3-7%，C2以上不飽和烴2-4%，二氧化碳1.5-3%，硫化氫1-1.4%，氨0.8-1.2%，氧0.3-0.8%。
  三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及應急處置情況
  （一）事故經(jīng)過及救援情況
  4月10日20時左右，硫銨崗位中控工敖某某向調(diào)度員反映1#飽和器阻力大，現(xiàn)場操作人員通過捕霧器蒸汽清掃、加酸等辦法進行處理，仍無法正常生產(chǎn)。4月11日凌晨5時左右，硫銨工陳某通過對講機告訴敖某某，班長章某決定由1#飽和器倒至2#飽和器生產(chǎn)，要求中控室協(xié)調(diào)2#飽和器送電。5時13分左右，硫銨工黃某接到陳某電話，要求他到硫銨廠房四樓調(diào)節(jié)加酸量，同時硫銨工李某也接到陳某電話，要求他到現(xiàn)場倒飽和器。5時16分左右，章某、陳某兩人來到硫銨廠房三樓，5時20分左右，打開2#飽和器結晶槽回流管閥門，5時22分左右至5時26分左右，關閉1#飽和器結晶槽回流管閥門（球閥因硫銨結晶物卡死，找扳手松開閥體法蘭），5時28分左右，章某、陳某離開硫銨廠房三樓。5時36分左右，黃某到硫銨廠房四樓，關閉1#滿流槽硫酸閥。5時40分左右，黃某從三樓西面樓梯下，到一樓飽和器處發(fā)現(xiàn)章某躺在1#和2#飽和器之間的一樓樓梯入口處，立即用對講機向中控室報告，敖某某接到報告后，立即向廠調(diào)度員郭某報告，郭某馬上撥打120急救電話，并逐級上報。同時黃某跑到硫銨區(qū)操作室叫李某和包裝工李某兩人一起去現(xiàn)場施救章某，返回現(xiàn)場過程中發(fā)現(xiàn)陳某也躺在1#、2#結晶泵處。李某先到現(xiàn)場施救章某，突然暈倒失去知覺，李某后到現(xiàn)場施救章某發(fā)現(xiàn)李某倒在章某身上，一個人拖不動，又跑出來。此時，黃某叫李某同他一起將陳某從現(xiàn)場拖出來，黃某同時暈倒，李某幫陳某做人工呼吸，在做人工呼吸的過程中，看見李某從里面爬出來，后面陸陸續(xù)續(xù)過來很多人，然后李某和前來施救的粗苯工陳某戴著空氣呼吸器進入現(xiàn)場，將章某抬到馬路上。6時10分左右，120救護車陸續(xù)到達現(xiàn)場，第一部救護車將黃某、李某送醫(yī)院救治，第二部救護車將章某送醫(yī)院搶救，第三部救護車將陳某送醫(yī)院搶救。8時40分左右，章某、陳某經(jīng)新鋼醫(yī)院搶救無效死亡。黃某、李某留院觀察。
  （二）事故應急處置和事故報告情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即救援并撥打120急救電話，同時向新鋼公司領導報告事故情況，新鋼公司第一時間啟動應急預案。新鋼公司黨委書記、董事長劉建榮，黨委副書記、總經(jīng)理管財堂等公司領導接到事故報告后立即趕到事故現(xiàn)場，組織救援。
  8時50分左右，新鋼公司將事故情況向新余市應急管理局報告，市應急管理局接到事故報告后，迅速向省廳和市委、市政府總值班室報送事故信息，并電話報告相關領導。市委副書記、市長徐鴻，常務副市長張志堅，副市長舒永忠及市應急、工信等部門主要領導、分管領導第一時間趕到事故現(xiàn)場，并對事故處置、傷員救治、死者善后、事故調(diào)查等提出具體要求。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
  （一）死者基本情況
  陳某，男，漢族，江西新余人，焦化廠化產(chǎn)車間硫銨工。
  章某，男，漢族，江西新余人，焦化廠化產(chǎn)車間硫銨工、班長。
  （二）傷者基本情況
  黃某，男，漢族，江西新余人，焦化廠化產(chǎn)車間硫銨工。
  李某，男，漢族，江西新余人，焦化廠化產(chǎn)車間硫銨工。
  （三）直接經(jīng)濟損失情況
  依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經(jīng)濟損失約300萬元。
  四、事故現(xiàn)場基本情況
  （一）設備平面布置及死者位置
  1.設備使用情況：1#飽和器使用1#大母液泵，2#飽和器使用2#大母液泵。1#、2#飽和器共用1#、2#小母液泵和1#、2#結晶泵。2.死者位置：章敏位于1#、2#飽和器之間的一樓樓梯入口處，陳宇位于1#、2#結晶泵處。                              

  （二）事發(fā)后設備運行狀況
   事故發(fā)生后，現(xiàn)場設備運行狀況如下：1#滿流槽液封槽液位4.2m，外筒液位1.6m左右；2#滿流槽液封槽液位4.2m，外筒液位3m左右;1#小母液泵停運，泵進、出口閥門關閉；1#大母液泵在運行，1#結晶泵在運行；1#飽和器小母液噴灑管進口閥門開啟，2#飽和器小母液噴灑管進口閥門關閉；1#飽和器排焦油蒸汽清掃閥門開啟，捕霧器蒸汽清掃閥門開啟，氨氣閥門開啟；2#飽和器放散管開啟；1#飽和器煤氣進出口閥開啟，煤氣交通閥關閉；2#飽和器結晶槽回流管閥門開啟，1#飽和器結晶槽回流管閥門關閉。
  五、事故調(diào)查取證及技術分析
  （一）事故調(diào)查取證與判定
  1.根據(jù)監(jiān)控顯示：5時16分左右，章某、陳某兩人到硫銨廠房三樓，5時20分左右，打開2#飽和器結晶槽回流管閥門，5時22分左右至26分左右，關閉進1#飽和器結晶槽回流管閥門。根據(jù)筆錄：6時30分左右，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，1#飽和器結晶槽回流管閥門處于關閉狀態(tài)，2#飽和器結晶槽回流管閥門處于開啟狀態(tài)。由此判定，通過1#、2#飽和器共用結晶泵將1#飽和器母液倒至2#飽和器，造成1#飽和器內(nèi)母液液位下降。
  2.根據(jù)中控儀表顯示：5時36分左右，1#飽和器的煤氣進口壓力開始急劇下降，由17.59kpa降至到14.84kpa（5時36分-5時42分），1#飽和器的煤氣出口壓力由10.36kpa降至到9.29kpa（5時36分-5時42分）。由此判定，5時36分左右，煤氣進入液封槽沖破液封。5時42分左右，煤氣被液封槽液封封住。

  3.根據(jù)筆錄：6時30分左右，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1#飽和器的煤氣進、出口閥處于全開狀態(tài)，煤氣交通閥處于關閉狀態(tài)。根據(jù)中控儀表顯示：10時17分左右，煤氣交通閥開啟；10時41分左右，1#飽和器煤氣出口閥門關閉；10時43分左右，1#飽和器煤氣進口閥門關閉。由此判定，事發(fā)前操作人員未開啟煤氣交通閥，未關閉1#飽和器煤氣進、出口閥。

  4.液封沖破的原因分析：(1)飽和器內(nèi)母液液位下降，煤氣從飽和器滿流管進入滿流槽液封槽；(2)滿流槽液封槽內(nèi)泡沫多,因為飽和器母液酸度控制不當，使焦油和母液成乳狀液體而形成泡沫，致使比重下降，降低液封有效高度；(3)在飽和器清堵過程中，開啟捕霧器和排焦油蒸汽清掃閥進行清掃，大量硫銨結晶懸浮在母液水中滿流至滿流槽液封槽內(nèi)，降低液封有效高度（事發(fā)時煤氣壓力17.59Kpa，滿流槽液封槽設計高度4.2m）。
  5.液封封住的原因分析：(1)煤氣沖破液封之后，將液封槽上部泡沫沖出液封槽；(2)煤氣沖破液封時，煤氣壓力下降，飽和器內(nèi)筒外筒液位差減小，外筒液位上升，母液通過滿流口溢流至滿流槽液封槽，增加液封高度；(3)煤氣沖破液封時，因飽和器內(nèi)煤氣壓力及流速發(fā)生變化，飽和器內(nèi)壁懸掛的硫酸銨晶體坍塌，煤氣通道更加暢通，阻力下降，進口壓力由17.59kpa降至到14.84kpa，有效液封需求高度降低。
  6.根據(jù)現(xiàn)場測量：飽和器一樓固定式有毒氣體探測器安裝位置位于1#飽和器北面水泥柱上離地約1.4m，離1#滿流槽液封槽頂端（離地4.5m）泄漏源水平距離2m，垂直距離2.8m。由此判定，飽和器區(qū)域的報警器不能滿足煤氣沖破液封泄漏監(jiān)測報警要求。
  7.根據(jù)調(diào)查筆錄：兩名死者和兩名傷者事發(fā)時均未佩戴便攜式煤氣報警器，事發(fā)時現(xiàn)場硫銨崗位無空氣呼吸器，第一批進入現(xiàn)場救援的人員均未佩戴防護用品。由此判定，兩名死者未佩戴便攜式煤氣報警器第一時間反應撤離現(xiàn)場，同時兩位傷者因施救時未佩戴防護用品，處置不當導致受傷。根據(jù)焦化廠《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》，倒飽和器工作未明確由哪一級管理人員決策，根據(jù)筆錄，無需經(jīng)過車間級以上領導決策，現(xiàn)場作業(yè)人員根據(jù)生產(chǎn)情況可決定是否要倒飽和器，事故當天由于1#飽和器阻力大，通過清掃捕霧器、加酸等方式阻力仍然降不下來，班長章某決定倒飽和器。
  8.根據(jù)調(diào)查取證：焦化廠對《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》進行了修訂，但內(nèi)容不全，可操作性不強；轉崗人員經(jīng)過了安全生產(chǎn)培訓教育，但效果不佳；兩名死者（煤氣作業(yè)人員）未取得煤氣作業(yè)操作證；事故應急預案進行了演練；開展了風險辨識和隱患排查工作，但對飽和器滿流槽煤氣沖破液封存在安全風險認識不足，未采取有效安全管控措施。
  （二）技術分析結論
  綜合以上分析得出如下結論:在進行飽和器倒換作業(yè)過程中，違章打開2#飽和器結晶槽回流管閥門，關閉1#飽和器結晶槽回流管閥門，通過1#、2#飽和器共用結晶泵將1#飽和器內(nèi)母液抽至2#飽和器內(nèi)，造成1#飽和器內(nèi)母液液位下降，煤氣從1#飽和器滿流管進入滿流槽液封槽；同時飽和器母液酸度控制不當，滿流槽液封槽內(nèi)泡沫多,清堵過程中硫銨結晶流入滿流槽液封槽，造成液封槽有效液封降低；再加上未開啟煤氣交通閥降低煤氣壓力。以上三個原因造成煤氣沖破液封大量泄漏。
  六、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)
  （一）直接原因
  操作人員在進行飽和器倒換作業(yè)過程中，未按照《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》進行操作，煤氣從1#飽和器滿流管進入滿流槽液封槽，沖破液封造成煤氣大量泄漏，導致事故發(fā)生。
  （二）間接原因
  1.《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》關于飽和器開停工作業(yè)操作流程不具體，內(nèi)容不全，可操作性不強。操作規(guī)程修訂流于形式，審核把關不嚴。
  2.硫銨工序安全風險辨識走過場，對飽和器滿流槽煤氣沖破液封存在安全風險認識不足，未采取有效安全管控措施。
  3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力，人員未定崗定員，職責不清，任務不明。
  4.轉崗人員崗前培訓不到位，不熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全技能和事故應急處置措施，煤氣作業(yè)人員未取得煤氣作業(yè)操作證，在培訓教育管理方面存在缺陷。
  5.安全生產(chǎn)責任制未壓實，組織開展安全生產(chǎn)檢查工作不力，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，安全規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴，違章作業(yè)安全考核流于形式。
  6.未執(zhí)行《石油化工可燃氣體和有毒氣體檢測報警設計標準》GB/T50493-2019，飽和器區(qū)域有毒氣體檢測點與釋放源的距離不符合規(guī)范要求。
  7.操作人員違反公司相關規(guī)定，進入涉煤氣作業(yè)場所，未佩戴便攜式煤氣報警器，進入現(xiàn)場救援未佩戴空氣呼吸器，安全防護用品使用監(jiān)督管理不嚴。
  8.貫徹落實全國安全生產(chǎn)電視電話會議精神、各級應急管理部門有關工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作會議精神不及時。
  （三）事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查組認定，新鋼公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
  七、事故責任的認定和處理建議
  1.敖某某，男，群眾，焦化廠化產(chǎn)車間中控工。倒飽和器工作組織協(xié)調(diào)不力，對本起事故負管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將敖紹榮涉嫌違紀違法線索移送焦化廠處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定予以處罰。
  2.彭某某，男，中共黨員，焦化廠化產(chǎn)車間副主任，分管化產(chǎn)車間生產(chǎn)工作。對車間的生產(chǎn)管理不力，人員未定崗定員，職責不清，對本起事故負管理責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將彭某某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  3.洪某，男，中共黨員，焦化廠化產(chǎn)車間副主任，分管化產(chǎn)車間安全工作。對車間員工的安全培訓教育不到位，危險有害因素辨識不到位，安全防護用品使用監(jiān)督管理不嚴，對本起事故負管理責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將洪某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  4.胡某某，男，中共黨員，焦化廠化產(chǎn)車間主任，負責車間全面工作。督促檢查安全規(guī)章制度和操作規(guī)程的執(zhí)行不力，組織開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查不到位，對本起事故負領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將胡某某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  5.蔣某某，男，中共黨員，焦化廠生產(chǎn)技術室主任，負責焦化廠生產(chǎn)技術工作。修訂《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》審核把關不嚴，督促執(zhí)行《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》不力，對本起事故負管理責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將蔣某某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  6.鄒某某，男，中共黨員，焦化廠安全管理室主任，負責焦化廠安全生產(chǎn)工作。組織開展安全生產(chǎn)檢查不力，未嚴格按照標準規(guī)范設置有毒氣體檢測報警安全設施，對員工違章作業(yè)考核不嚴，監(jiān)管不力，對本起事故負管理責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將鄒某某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  7.許某某，男，中共黨員，焦化廠副廠長，分管焦化廠安全生產(chǎn)工作。組織本廠安全風險辨識和安全培訓不到位，對車間未認真執(zhí)行《煤氣凈化崗位作業(yè)指導書》問題失察，對本起事故負主要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將許某某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  8.黃某某，男，中共黨員，焦化廠黨委書記，負責焦化廠黨委全面工作。未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產(chǎn)職責，對本起事故負領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將黃某某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以處罰。
  9.胡某，男，中共黨員，焦化廠廠長，負責焦化廠全面工作。作為焦化廠主要負責人，落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，實施本單位的安全生產(chǎn)培訓教育計劃不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，貫徹上級有關安全生產(chǎn)文件精神不及時，對事故的發(fā)生負重要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第八條和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議將胡某有關問題線索移交新鋼公司紀委處理。同時建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定予以處罰。
  10.簡某，男，群眾，新鋼公司安全環(huán)保部科員，對口聯(lián)系焦化廠安全生產(chǎn)工作。督促檢查焦化廠安全生產(chǎn)工作不力，對本起事故負管理責任。建議簡某向新鋼公司安環(huán)部作出書面檢查。
  11.劉某，男，群眾，新鋼公司安全環(huán)保部部長，負責安全環(huán)保部全面工作。作為新鋼公司安全環(huán)保部主要負責人，對二級單位安全檢查督促不力，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，貫徹執(zhí)行上級有關文件精神不及時，對本起事故負監(jiān)管責任。建議劉某向新鋼公司作出書面檢查。
  12.傅某某，男，中共黨員，新鋼公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對本起事故負領導責任。建議傅某某向新鋼公司黨委作出書面檢查。
  （四）對事故責任單位的處理建議
  新鋼公司焦化廠未建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未有效構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，導致事故發(fā)生。建議由新余市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定予以處罰。
  八、事故防范和整改措施
  （一）新鋼公司焦化廠要全面梳理安全生產(chǎn)責任制和有關規(guī)章制度。建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，進一步明確各崗位人員的職責，組織修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到有章可循，有規(guī)可依。
  （二）新鋼公司焦化廠要狠抓安全生產(chǎn)責任落實。完善安全管理組織體系，壓緊壓實各級各部門和崗位人員的安全生產(chǎn)責任；扎實開展全員安全和業(yè)務培訓，提升員工安全技能；加強反違章檢查力度，杜絕違章作業(yè)；加強安全生產(chǎn)考核獎勵，提升安全管控能力。
  （三）新鋼公司焦化廠要加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理。開展系統(tǒng)性、全方位硫銨單元隱患排查，如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，強化生產(chǎn)裝置開停車作業(yè)票證辦理和檢查，及時消除作業(yè)現(xiàn)場事故隱患。
  （四）新鋼公司焦化廠要健全完善應急預案體系。針對硫銨單元主要風險，完善專項預案和現(xiàn)場處置方案，及時開展演練和培訓，提高員工安全施救意識和能力，配備必要的防護裝備，確保及時處置各類突發(fā)事件。
  （五）新鋼公司要牢固樹立發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價的“紅線”意識，堅決提高政治站位，把思想和行動統(tǒng)一到中央、省、市的決策部署上來；切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，督促二級單位嚴格貫徹執(zhí)行公司的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度；嚴格貫徹執(zhí)行《新余市安委會關于進一步加強新余鋼鐵集團有限公司安全生產(chǎn)工作的意見》。
  （六）屬地政府要切實履行對新鋼公司的屬地監(jiān)管職責，深入貫徹落實國務院安委會安全生產(chǎn)十五條措施和江西省安委會安全生產(chǎn)五十條措施，要對照安全生產(chǎn)“職責清單”和“年度任務清單”，嚴格履責，切實抓好新鋼公司的安全生產(chǎn)工作；同時要舉一反三，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，重拳出擊，嚴厲打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。各對新鋼公司負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門要嚴格按照“三個必須”和“誰主管誰負責”的原則，主動擔當，不得推諉扯皮，以嚴密的安全責任網(wǎng)推動新鋼公司構建嚴密的風險防控網(wǎng)；同時要加強工作配合，加強聯(lián)合執(zhí)法與信息共享，既分工負責，又協(xié)作配合，形成齊抓共管、協(xié)同推進安全生產(chǎn)工作的良好格局。
  （七）新鋼公司要將本起事故通報全公司，組織員工學習，舉一反三，吸取教訓，警鐘長鳴，提高員工的安全意識，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。新鋼公司應于收到事故批復后一個月內(nèi)，將事故責任人員處分情況和事故防范措施落實情況報市安委辦。

                                    新余鋼鐵集團有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故調(diào)查組

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