新余鋼鐵集團有限公司“1·29”機械傷害一般生產安全事故調查報告

新余鋼鐵集團有限公司“1·29”機械傷害一般生產安全事故調查報告

?2023年1月29日14時27分左右，新余鋼鐵集團有限公司厚板特鋼事業部厚板區域精整庫18#行車發生一起機械傷害生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等法律法規的規定，2023年2月3日，新余市人民政府成立了以市應急管理局二級調研員張友保為組長，市總工會、市公安局、市應急管理局、市市場監管局派員參加的事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市紀委市監委派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調查，經過現場勘驗、查閱有關資料、提取有關監控歷史數據、詢問相關人員，查清了事故相關單位和主要設備及工藝的基本情況，事故發生的基本經過、原因和應急處置情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故相關單位概況

（一）新余鋼鐵集團有限公司

新余鋼鐵集團有限公司（以下簡稱新鋼公司）是一家產能達千萬噸的大型國有鋼鐵聯合企業、江西省工業骨干企業，法定代表人劉建榮，社會信用代碼：91365001598600539。現有資產總值653億元，在崗員工1.91萬人。下屬上市公司1家（新鋼股份，股票代碼600782）。2022年，新鋼公司產鋼1076萬噸，實現營業收入1030億元，經濟效益位列中鋼協93家大中型企業第18位，排中國企業500強第230位、中國制造業企業500強第106位。

2022年11月9日，國務院國資委批復新鋼公司與中國寶武鋼鐵集團有限公司（以下簡稱中國寶武）聯合重組。2022年12月23日，完成股東工商變更登記，新鋼公司正式成為中國寶武一級子公司。

（二）厚板特鋼事業部

厚板特鋼事業部成立于2022年12月15日，由軋鋼廠、煉鋼廠鋼一區、電弧爐項目部、新旭特材、板加公司整合而成。事業部有在崗員工2540人，其中專業技術人員315人。厚板特鋼事業部下設：設備管理室、安全環保室等4個管理室；厚板軋鋼作業區、厚板精整作業區、中板精整作業區等14個作業區。

（三）維檢中心

維檢中心是新鋼公司于2022年12月15日由機制公司、建設公司整合而成的以“成本+服務”為中心的一體化單位。中心現有職工3018人，其中工程專業技術人員439人。維檢中心下設：生產管理室、安全環保室等5個管理室；鐵前檢修作業區、鋼軋檢修作業區等6個作業區，其中：鐵前檢修作業區下設鐵一、鐵二、燒結、焦化、供料、動構6條檢修作業線，鋼軋檢修作業區下設煉鋼、軋鋼、硅鋼3條檢修作業線。

（四）數智化部（數字中心）

數智化部（數字中心）是新鋼公司直屬二級單位，由原技術中心信息部、原自動化部職能整合組建而成，現有職工787人。數智化部(數字中心）下設：綜合管理室、安全環保室、生產技術室、計量管理室、工程管理室等5個管理室及數字研究院（負責軟件開發、智能制造項目）；鐵前自動化作業區、軋鋼自動化作業區、卷板自動化作業區、信通作業區及衡器計量作業區等5個作業區，對應維護煉鐵事業部、厚板特鋼事業部、硅鋼薄板事業部的計器儀表、電氣設備、視頻監控、網絡通訊與物資計量工作。

（五）事故發生地點18#行車

厚板特鋼事業部厚板精整作業區18#行車（見圖一）于2004年投產使用，該行車年檢周期均合格，最近年檢時間為2021年11月，下次年檢時間為2023年10月。

設備類別為橋式起重機，設備品種為通用橋式起重機，型號QD17.5+17.5T-22MA7，工作級別為A7，制造單位為株洲天橋起重機有限公司。行車跨度為22m，額定起重量為17.5+17.5t，起升速度0.75/7.5m/min，起升高度10.5m，大車運行速度74.2m/min，小車運行速度42.4m/min。

    圖一（18#行車立體圖）

二、事故發生經過、救援及應急處置情況

（一）事故經過及救援情況

2023年1月29日10時30分左右，新鋼公司厚板特鋼事業部厚板精整作業區厚板區點巡檢班點檢工謝某某對18#行車進行點檢時，發現18#行車大車北面主動輪螺絲松脫（圖二）、小車東面主動輪定位板脫落。10時36分左右，謝某某將上述情況發在成品班組微信群，告知維檢中心在厚板特鋼事業部厚板精整作業區鉗工去處理，并電話告知維檢中心鋼軋檢修作業區軋鋼檢修作業（厚板）線熱處理成品班（精整一班）成品小班班長、鉗工應某某前去處理。13時50分左右，應某某安排副班長宋某某、鉗工程某一同去維修，14時左右，宋某某和程某從18#行車西南面上行車通道，應某某隨后從18#行車南面上行車通道，并與宋某某、程某在一起。由于當時行車正在作業，3人在行車南面通道上等待。14時10分左右，應某某獨自離開走至通道西面（離宋某某、程某約20米）。14時13分左右，應某某在未通知行車司機的情況下，佩戴安全帶從行車通道南面違章爬上欄桿，打開行車端梁欄桿門進入正在運行的行車。14時15分左右，宋某某從行車通道南面向北面通道走去，14時25分左右，應某某在18#行車處理大車北面主動輪螺絲松脫問題，并將大車輪傳動軸的防護罩拆除（圖三、圖四）。14時30分左右，走到行車北面通道的宋某某發現應某某倒在行車北面大車輪傳動軸處，立即呼叫行車停止作業，并給作業長申某某、一級主任師華某某打電話，相關人員接到事故報告后陸續趕到現場。程某聽到呼叫后，從18#行車通道南面開端梁欄桿門上行車來到行車北面，一同組織救援，新鋼中心醫院救護車第一時間趕到現場，并將傷者應某某送往醫院組織救治，經新鋼中心醫院全力搶救，無效后宣布死亡。

圖二（大車北面主動輪螺絲松脫）

圖三 （防護罩拆除前）    圖四（防護罩拆除后）

（二）事故應急處置和事故報告情況

事故發生后，現場人員立即救援并撥打120急救電話，同時向新鋼公司領導報告事故情況，新鋼公司第一時間啟動應急預案，公司領導接到事故報告后立即趕到事故現場，組織救援。

1月29日17時左右，新鋼公司將事故情況向新余市應急管理局報告，市應急管理局接到事故報告后，迅速向省廳和市委、市政府總值班室報送事故信息，并電話報告相關領導。同時市應急管理局分管領導第一時間趕到事故現場，并對事故處置、死者善后、事故調查等提出具體要求。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死者基本情況

應某某，男,漢族，江西鄱陽人，中共黨員，維檢中心鋼軋檢修作業區軋鋼檢修作業（厚板）線熱處理成品班（精整一班）成品小班班長、鉗工。

（二）直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經濟損失約120萬元。

四、事故現場基本情況

（一）設備平面布置及死者位置

五、事故調查取證及技術分析

（一）事故調查取證情況

1.根據視頻監控顯示：14時13分左右，應某某在未通知行車司機的情況下，佩戴安全帶從行車通道南面違章爬上欄桿，打開行車端梁欄桿門進入正在運行的行車，行車未停止運行，行車端梁欄桿門限位連鎖開關未起作用（行車端梁欄桿門安裝的限位連鎖開關，屬行車的十大安全附件之一，門一打開，行車就會斷電，停止運行，起防止人員擅自進入而使行車自動停止運行的作用）。同時，通過詢問筆錄反映：救援人員事后查看現場時，手輕輕一碰，連鎖開關的撥桿就掉下。

2.根據視頻監控顯示（因行車處于運行狀態監控無法拍攝到應某某所有的作業活動）：14時19分左右，應某某正在處理大車北面主動輪螺絲松脫問題，14時24分至14時30分左右，在此期間行車處于監控盲區，14時31分左右，行車運行至監控范圍，顯示應某某已將大車輪傳動軸的防護罩拆下放至一旁，人已倒在北面大車輪傳動軸上，無法動彈。

3.通過詢問筆錄反映：第一個到達事故現場的人，看到應某某倒在大車輪傳動軸上，身上的安全帶已卷入輪傳動內，救援時剪斷安全帶才將應某某拉出。

（二）技術分析結論

綜合以上分析得出如下結論:應某某在未通知行車停止運行的情況下，違章通過未起連鎖作用的行車端梁欄桿門進入行車北面作業，并將大車輪傳動軸的防護罩拆除，身上的安全帶被運行的傳動軸卷入，將應某某帶入傳動軸身體受擠壓致死。

六、事故發生的原因分析及性質

（一）直接原因

應某某違反新鋼公司《檢修安全管理制度（GG203-006E）》，未執行零星檢修五條程序，冒險作業，在18#行車未停機情況下擅自上行車，打開大車輪傳動軸的防護罩處理大車北面主動輪螺絲松脫問題，安全帶被傳動軸卷入，將應某某帶入傳動軸，身體受擠壓致死。

（二）間接原因

1.安全連鎖裝置未起到安全連鎖作用。對18#行車南面端梁欄桿門連鎖開關存在的隱患排查不到位，數智化部對行車點檢不到位維護保養不到位；厚板特鋼事業部行車工日常交班點檢流于形式。

2.檢維修規章制度執行不嚴。厚板特鋼事業部相關人員未按照流程上報檢修項目擅自將檢修任務安排給維檢中心的檢修人員；維檢中心檢修人員擅自接受檢修任務，未執行零星檢修五條程序及故障處理流程實施檢修作業。

3.作業現場“反三違”缺失。維檢中心“反三違”不深不實，對檢修人員違章操作甚至冒險作業監督不到位。

4.安全培訓教育走過場。維檢中心和厚板特鋼事業部相關作業人員安全意識淡薄，對公司臨時性搶修作業流程特別是零星檢修五條程序的要求不夠重視；對于間歇性作業必須落實停機、斷電、雙掛牌、監護等措施執行不到位。

5.制度修訂不及時。新鋼公司內部機構調整后，維檢中心和厚板特鋼事業部安全生產規章制度和操作流程未及時進行調整和完善，造成整合后的部門和人員依然執行之前的規章制度。

（三）事故性質

經事故調查組認定，新鋼公司“1·29”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任的認定和處理建議

（一）建議免予追究責任的人員（1人）

應某某，男,中共黨員，維檢中心鋼軋檢修作業區軋鋼檢修作業（厚板）線熱處理成品班（精整一班）成品小班班長、鉗工。冒險作業，在18#行車未停機情況下擅自上行車，打開大車輪傳動軸防護罩處理大車北面主動輪螺絲松脫問題，安全帶被傳動軸卷入，對本起事故負主要責任，鑒于在事故中已死亡，建議不予追究。

（二）建議給予黨紀政紀和行政處罰的人員（15人）

1.申某某，男，中共黨員，維檢中心鋼軋檢修作業區副作業長兼軋鋼（厚板）作業線線長，負責軋鋼區軋鋼（厚板）作業線設備檢修工作。對作業現場“反三違”監督不力，對員工盲目蠻干失管失察，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將申某某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對申某某處以1.6萬元罰款的行政處罰。

2.黃某某，男，中共黨員，維檢中心鋼軋檢修作業區作業長，負責軋鋼區設備檢修全面工作。對員工進行安全知識教育培訓不到位，督促檢查員工執行《檢修安全管理制度（GG203-006E）》不力，對本起事故負主要管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將黃某某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對黃某某處以3萬元罰款的行政處罰。

3.劉某，男，中共黨員，維檢中心安全環保室總協調，協助安全環保室主任負責鋼軋檢修作業區安全生產工作。監督員工執行《檢修安全管理制度（GG203-006E）》規程不到位，對員工違章作業考核不嚴，監管不力，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將劉某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對劉某處以1.6萬元罰款的行政處罰。

4.李某，男，中共黨員，維檢中心副總經理，分管鋼軋檢修作業區安全生產工作。組織開展安全生產檢查不力，組織員工安全培訓不到位，對本起事故負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將李某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對李某處以5.55萬元罰款的行政處罰。

5.鐘某，男，中共黨員，維檢中心總經理,負責維檢中心行政全面工作。落實安全生產責任制和安全生產規章制度不到位，修訂完善中心安全生產規章制度、操作規程不及時，對本單位安全生產工作督促檢查不力，對本起事故負重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將鐘某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，建議由新余市應急管理局對鐘某處以10萬元罰款的行政處罰。

6.段某某，男，中共黨員，維檢中心黨委書記，負責維檢中心黨委全面工作。未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產職責，對本起事故負領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對段某某處以5萬元罰款的行政處罰。

7.謝某某，男，群眾，厚板特鋼事業部厚板精整作業區厚板區點巡檢班點檢工，負責行車機械點檢工作。未按照《檢修安全管理制度（GG203-006E）》流程上報作業項目，對本起事故負管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議由新余市應急管理局對謝某某處以4000元罰款的行政處罰。

8.謝某某，男，中共黨員，厚板特鋼事業部厚板精整作業區作業長，負責厚板精整作業區全面工作。對本作業區設備點巡檢工作組織不到位，對施工檢修等作業行為協同監管不力，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將謝某某有關問題線索按照干部管理權限移交移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對謝某某處以3.12萬元罰款的行政處罰。

9.舒某某，男，中共黨員，厚板特鋼事業部設備管理室副主任，負責厚板特鋼事業部軋鋼區設備管理工作。督促檢查維修單位執行《檢修安全管理制度（GG203-006E）》不到位，對本起事故負管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將舒某某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對舒某某處以3.16萬元罰款的行政處罰。

10.吳某某，男，中共黨員，厚板特鋼事業部副總經理，分管厚板特鋼事業部軋鋼區設備管理工作。督促、檢查安全生產工作不力，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，對本起事故負領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將吳某某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由新余市應急管理局對吳某某處以4.08萬元罰款的行政處罰。

11.吳某，男，中共黨員，厚板特鋼事業部總經理，負責事業部行政全面工作。實施本單位的安全生產培訓教育計劃不到位，督促、檢查安全生產工作不力，組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，對本起事故負領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第八條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議將吳某有關問題線索按照干部管理權限移交新鋼公司相應紀委處理。同時根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，建議由新余市應急管理局對吳某處以9.11萬元罰款的行政處罰。

12.劉某某，男，中共黨員，厚板特鋼事業部黨委書記，負責事業部黨委全面工作。未能按照“黨政同責、一崗雙責”的要求正確履行安全生產職責，對本起事故負領導責任。建議由市安委會對劉某某進行約談，并向新鋼公司黨委作出書面檢查。

13.林某某，男，群眾，數智化部軋鋼自動化作業區厚板班維修電工，具體負責18#行車電氣設備的點檢工作。對行車電氣設備點檢不到位，維護保養不到位，對本起事故負管理責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議由新余市應急管理局對林某某處以4000元罰款的行政處罰。

14.李某某，男，中共黨員，數智化部軋鋼自動化作業區厚板班班長，負責軋鋼厚板作業區地面和行車電氣設備的維護和保養工作。督促員工對電氣設備的維護和保養不力，對本起事故負管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議由新余市應急管理局對李某某處以5000元罰款的行政處罰。

15.席某某，男，中共黨員，數智化部軋鋼自動化作業區作業長，負責軋鋼作業區地面和電氣設備的維護和保養工作。督促員工對行車電氣設備點檢不力，隱患排查不徹底，對本起事故負管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議由新余市應急管理局對席某某處以6000元罰款的行政處罰。

（三）對事故責任單位的處理建議

新鋼公司維檢中心未建立健全并落實全員安全生產責任制和安全生產規章制度，對員工的安全生產教育和培訓不到位，對本單位規章制度和操作規程執行督促檢查不力，對本起事故負主要責任；新鋼公司厚板特鋼事業部未有效構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對本起事故負重要責任；新鋼公司數智化部隱患排查不到位，對本起事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項和《江西省應急管理部門安全生產行政處罰裁量適用細則（2022年版）》的規定，建議由新余市應急管理局對新鋼公司處以65萬元罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

（一）新鋼公司維檢中心要狠抓安全生產責任落實。扎實開展全員安全教育和業務培訓，提升員工安全技能；加強反違章檢查力度，杜絕違章作業；加強安全生產考核獎勵，提升安全風險管控能力。

（二）新鋼公司維檢中心要結合公司改革全面梳理安全生產責任制和有關規章制度。建立健全全員安全生產責任制，進一步明確各崗位人員的職責，組織修訂安全生產規章制度和安全操作規程，做到有章可循，有規可依。

（三）新鋼公司厚板特鋼事業部要加強作業現場安全管理。加強行車工日常交接班點檢督促檢查力度，嚴格執行《檢修安全管理制度（GG203-006E）》等相關檢維修規程，加大對作業票證辦理的檢查力度。

（四）新鋼公司數智化部要加強隱患排查治理。對行車等特種設備的安全附件認真開展系統性、全方位的隱患排查，及時消除各類事故隱患。

（五）新鋼公司要牢固樹立發展決不能以犧牲人的生命為代價的“紅線”意識，堅決提高政治站位，把思想和行動統一到中央、省、市的決策部署上來；切實履行企業安全生產主體責任，督促二級單位嚴格貫徹執行公司的各項安全生產規章制度。

（六）新鋼公司要將本起事故通報全公司，組織員工學習，舉一反三，吸取教訓，警鐘長鳴，提高員工的安全意識，防范生產安全事故的發生。

新鋼公司應于收到事故批復后一個月內，將事故責任人員處分情況和事故防范措施落實情況報市安委辦。

新余鋼鐵集團有限公司“1·29”機械傷害

一般生產安全事故調查組

2023年4月