新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故評(píng)估報(bào)告

新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故評(píng)估報(bào)告

2022年4月11日5時(shí)36分左右，新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠（以下簡(jiǎn)稱新鋼公司焦化廠）7m焦?fàn)t硫銨工序操作人員在進(jìn)行飽和器倒換作業(yè)過程中，發(fā)生煤氣中毒事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。

依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定，2022年 7月 21日，新余市政府對(duì)《新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故調(diào)查報(bào)告》進(jìn)行了批復(fù)結(jié)案(余府字〔2022〕34號(hào))。根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<江西省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查評(píng)估辦法>的通知》(贛府廳字〔2022〕38號(hào))和《新余市人民政府辦公室關(guān)于成立新余市馬洪建筑工程有限公司“4·9”高處墜落一般事故評(píng)估組和新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故評(píng)估組的通知》(余府辦字〔2023〕27號(hào))，2023年6月 6日，新余市應(yīng)急管理局牽頭成立新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故評(píng)估組(以下簡(jiǎn)稱評(píng)估組)，評(píng)估組采取聽取匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)核查、查閱資料等方式,對(duì)事故調(diào)查處理落實(shí)情況進(jìn)行全面調(diào)查評(píng)估,形成評(píng)估報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)評(píng)估組的組成情況

根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求,市應(yīng)急管理局成立了由市應(yīng)急管理局黨委書記、局長(zhǎng)廖小偉任組長(zhǎng),市應(yīng)急管理局二級(jí)調(diào)研員張友保任副組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市工信局、市公安局、市總工會(huì)等單位派員參加的評(píng)估組,開展事故調(diào)查處理落實(shí)情況評(píng)估工作。

(二)評(píng)估范圍和內(nèi)容

根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<江西省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查評(píng)估辦法>的通知》(贛府廳字〔2022〕38號(hào)),評(píng)估組重點(diǎn)對(duì)兩方面進(jìn)行了評(píng)估：一是事故責(zé)任追究落實(shí)情況;二是事故防范措施落實(shí)情況。

(三)被評(píng)估單位的基本情況

1.新余鋼鐵集團(tuán)有限公司。新余鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱新鋼公司）是一家產(chǎn)能達(dá)千萬(wàn)噸的大型國(guó)有鋼鐵聯(lián)合企業(yè)、江西省工業(yè)骨干企業(yè)，法定代表人劉建榮，社會(huì)信用代碼：91365001598600539。現(xiàn)有資產(chǎn)總值653億元，在崗員工1.91萬(wàn)人。下屬上市公司1家（新鋼股份，股票代碼600782）。2022年，新鋼公司產(chǎn)鋼1076萬(wàn)噸，實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入1030億元，經(jīng)濟(jì)效益位列中鋼協(xié)93家大中型企業(yè)第18位、中國(guó)企業(yè)500強(qiáng)第230位、中國(guó)制造業(yè)企業(yè)500強(qiáng)第106位。2022年11月9日，國(guó)務(wù)院國(guó)資委批復(fù)新鋼公司與中國(guó)寶武鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)寶武）聯(lián)合重組。2022年12月23日，完成股東工商變更登記，新鋼公司正式成為中國(guó)寶武一級(jí)子公司。

2.新鋼公司焦化廠。新鋼公司焦化廠是新鋼公司下屬的二級(jí)單位，始建于1966年，1970年建成投產(chǎn)。2022年12月，焦化廠并入煉鐵廠，成立煉鐵事業(yè)部，原焦化廠四個(gè)作業(yè)區(qū)為煉鐵事業(yè)部焦化生產(chǎn)區(qū)，四個(gè)科室并入煉鐵事業(yè)部對(duì)應(yīng)四個(gè)科室。6m焦?fàn)t原地大修后于2022年12月投產(chǎn)，4.3m焦?fàn)t及其配套系統(tǒng)于2023年1月停產(chǎn)。煉鐵事業(yè)部焦化生產(chǎn)區(qū)現(xiàn)6m、7m焦?fàn)t年焦炭產(chǎn)能260萬(wàn)噸。

二、事故責(zé)任追究落實(shí)情況

（一）事故責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分落實(shí)情況。事故調(diào)查報(bào)告提出由新鋼公司對(duì)敖紹榮、彭亞濤、洪洲、胡振華、蔣忠平、鄒道志、許生根、黃崢嶸、胡晟、簡(jiǎn)陽(yáng)、劉洪、傅曙光等12人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，已全部落實(shí)到位。

（二）事故責(zé)任人員行政處罰落實(shí)情況。事故調(diào)查報(bào)告提出由新余市應(yīng)急管理局對(duì)敖紹榮、彭亞濤、洪洲、胡振華、蔣忠平、鄒道志、許生根、黃崢嶸、胡晟等9人給予經(jīng)濟(jì)處罰（合計(jì)146.87萬(wàn)元），已全部落實(shí)到位。

（三）事故責(zé)任單位行政處罰落實(shí)情況。事故調(diào)查報(bào)告提出由新余市應(yīng)急管理局對(duì)新鋼公司給予100萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)處罰，已落實(shí)到位。

三、事故防范措施落實(shí)情況

(一)新鋼公司焦化廠

 整改措施一：新鋼公司焦化廠要全面梳理安全生產(chǎn)責(zé)任制和有關(guān)規(guī)章制度。建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步明確各崗位人員的職責(zé)，組織修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到有章可循，有規(guī)可依。

 落實(shí)情況：事故發(fā)生后，原焦化廠組織開展了一次自下而上的全員、全崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)活動(dòng)。結(jié)合辨識(shí)出來的安全風(fēng)險(xiǎn)，共對(duì)24個(gè)管理制度、所有崗位作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行了修訂，并對(duì)全員進(jìn)行了培訓(xùn)和考試。

整改措施二：新鋼公司焦化廠要狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。完善安全管理組織體系，壓緊壓實(shí)各級(jí)各部門和崗位人員的安全生產(chǎn)責(zé)任；扎實(shí)開展全員安全和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升員工安全技能；加強(qiáng)反違章檢查力度，杜絕違章作業(yè)；加強(qiáng)安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)勵(lì)，提升安全管控能力。

 落實(shí)情況：焦化廠深刻吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)，扎實(shí)開展全員安全和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)人員973人次，提升員工安全技能。通過平安新鋼視頻監(jiān)控、草料二維碼平臺(tái)、三有家園“安全隨手拍”及現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，加強(qiáng)反違章檢查力度覆蓋面，事故發(fā)生后，累計(jì)發(fā)現(xiàn)違章行為418條、處罰418人次。

 整改措施三：新鋼公司焦化廠要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。開展系統(tǒng)性、全方位硫銨單元隱患排查，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，強(qiáng)化生產(chǎn)裝置開停車作業(yè)票證辦理和檢查，及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。

 落實(shí)情況：焦化廠每周一次安全大檢查，廠部門每月一次安全大檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。梳理并完善現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)識(shí)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施。硫銨飽和器開停、倒換作業(yè)執(zhí)行審批作業(yè)票制度，作業(yè)前進(jìn)行檢查確認(rèn)。強(qiáng)化安全管控措施，及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，累計(jì)查出安全隱患1433條，排查整改1419條。

整改措施四：新鋼公司焦化廠要健全完善應(yīng)急預(yù)案體系。針對(duì)硫銨單元主要風(fēng)險(xiǎn)，完善專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，及時(shí)開展演練和培訓(xùn)，提高員工安全施救意識(shí)和能力，配備必要的防護(hù)裝備，確保及時(shí)處置各類突發(fā)事件。

落實(shí)情況：焦化廠健全完善硫銨單元應(yīng)急預(yù)案體系。針對(duì)硫銨單元主要風(fēng)險(xiǎn)，完善現(xiàn)場(chǎng)處置方案。補(bǔ)充完善CO、H2S等固定式、便攜式氣體報(bào)警儀，現(xiàn)場(chǎng)配置充足的空氣呼吸器等應(yīng)急物資。大力開展演練和培訓(xùn)，2022年，以有毒氣體泄漏為重點(diǎn)，焦化廠開展了各類事故應(yīng)急演練活動(dòng)；2023年上半年，煉鐵事業(yè)部各作業(yè)區(qū)分別先后開展了危化品泄漏事故、煤氣泄漏事故、皮帶通廊火災(zāi)事故、高爐爐缸燒穿事故等應(yīng)急演練活動(dòng)；6月27日，新鋼公司將在煉鐵事業(yè)部焦化油庫(kù)區(qū)開展粗苯泄漏事故應(yīng)急演練活動(dòng)。

(二)新鋼公司

 整改措施五：新鋼公司要牢固樹立發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)的“紅線”意識(shí)，堅(jiān)決提高政治站位，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央、省、市的決策部署上來；切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促二級(jí)單位嚴(yán)格貫徹執(zhí)行公司的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《新余市安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新余鋼鐵集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作的意見》。

落實(shí)情況：事故發(fā)生后，新鋼公司采取各項(xiàng)措施：一是迅速召開會(huì)議進(jìn)行部署，4月13日、4月19日，新鋼公司兩次召開安全生產(chǎn)專題會(huì)，4月24日召開黨委常委會(huì)，傳達(dá)省應(yīng)急管理廳主要領(lǐng)導(dǎo)在約談新鋼公司安全生產(chǎn)工作時(shí)的講話精神。二是認(rèn)真開展各項(xiàng)排查整治活動(dòng)。先后開展了“辨風(fēng)險(xiǎn) 反違章 查隱患 遏事故” 集中行動(dòng)及“大反思 大討論”、對(duì)照新《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》開展企業(yè)主體責(zé)任檢查、重大危險(xiǎn)源及煤氣專業(yè)安全專項(xiàng)大排查、新鋼公司2022年事故防控攻堅(jiān)工作等活動(dòng)。三是對(duì)照國(guó)務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)“15條硬措施”和省市細(xì)化措施，推出新鋼公司安全生產(chǎn)“25條措施”。四是對(duì)公司近3-5年典型事故進(jìn)行深入分析，查找深層次問題，建立完善相關(guān)制度，先后修訂完善了《檢修安全管理規(guī)定》等體系文件20余個(gè)。

整改措施六：新鋼公司要將本起事故通報(bào)全公司，組織員工學(xué)習(xí)，舉一反三，吸取教訓(xùn)，警鐘長(zhǎng)鳴，提高員工的安全意識(shí)，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

落實(shí)情況：事故發(fā)生后，新鋼公司第一時(shí)間將該起事故通報(bào)全公司，并將每年的4月11日定為新鋼公司“安全警示教育日”。2022年6月14-22日，公司在“4·11”煤氣中毒安全事故現(xiàn)場(chǎng)組織開展萬(wàn)人安全教育警示活動(dòng)，上至公司領(lǐng)導(dǎo)，以及全體處級(jí)、科級(jí)干部，下至普通員工，共有18040人參加了現(xiàn)場(chǎng)警示活動(dòng)。2023年新鋼公司主要領(lǐng)導(dǎo)又一次在“4·11”安全教育警示日活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)和有關(guān)會(huì)上作了講話。以此來警示廣大干部及員工，深刻吸取事故教訓(xùn)。

（三）屬地政府和各行業(yè)安全監(jiān)管部門

屬地政府要切實(shí)履行對(duì)新鋼公司的屬地監(jiān)管職責(zé)，深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)十五條措施和江西省安委會(huì)安全生產(chǎn)五十條措施，要對(duì)照安全生產(chǎn)“職責(zé)清單”和“年度任務(wù)清單”，嚴(yán)格履責(zé)，切實(shí)抓好新鋼公司的安全生產(chǎn)工作；同時(shí)要舉一反三，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，重拳出擊，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。各對(duì)新鋼公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門要嚴(yán)格按照“三個(gè)必須”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，不得推諉扯皮，以嚴(yán)密的安全責(zé)任網(wǎng)推動(dòng)新鋼公司構(gòu)建嚴(yán)密的風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)；同時(shí)要加強(qiáng)工作配合，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法與信息共享，既分工負(fù)責(zé)，又協(xié)作配合，形成齊抓共管、協(xié)同推進(jìn)安全生產(chǎn)工作的良好格局。

落實(shí)情況：新余市委、市政府高度重視安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真履行屬地責(zé)任，2022年，結(jié)合實(shí)際先后制定了安全生產(chǎn)66條具體舉措、黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)“責(zé)任清單”和“年度任務(wù)清單”、領(lǐng)導(dǎo)干部督導(dǎo)督查安全生產(chǎn)等工作制度，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)多次帶隊(duì)督導(dǎo)新鋼公司安全生產(chǎn)工作。應(yīng)急、發(fā)改、工信、住建、市場(chǎng)監(jiān)管、消防等部門認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，相互配合，同向發(fā)力，并取得顯著成效。2022年，新鋼公司發(fā)生生產(chǎn)安全事故1起，死亡2人，同比分別下降了66.7%和50%；2023年上半年，公司發(fā)生生產(chǎn)安全事故1起，死亡1人，同比事故起數(shù)持平，死亡人數(shù)減少1人，下降50%。

四、評(píng)估結(jié)論

經(jīng)評(píng)估,評(píng)估組認(rèn)為事故企業(yè)能從此次事故中汲取教訓(xùn),認(rèn)真對(duì)企業(yè)進(jìn)行全面排查,針對(duì)存在的安全事故隱患制定整改措施,嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)事故整改措施的具體舉措;事故發(fā)生地政府和各有關(guān)行業(yè)安全監(jiān)管部門也能認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),舉一反三強(qiáng)化整改措施落實(shí)。目前,事故責(zé)任單位、事故責(zé)任人員的責(zé)任追究已按法定程序全部落實(shí)到位。

綜上,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)以及調(diào)查報(bào)告批復(fù)要求,新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”煤氣中毒一般事故調(diào)查處理已基本落實(shí)到位,相關(guān)單位和個(gè)人都從中汲取到事故教訓(xùn),舉一反三強(qiáng)化企業(yè)安全管理和責(zé)任落實(shí),企業(yè)安全生產(chǎn)工作水平得到進(jìn)一步提升,取得預(yù)期效果。

五、工作建議

各地黨委政府要深刻吸取事故教訓(xùn),深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神,堅(jiān)決扛起安全生產(chǎn)政治責(zé)任,抓好責(zé)任落實(shí),守住安全生產(chǎn)“基本盤”。各有關(guān)行業(yè)安全監(jiān)管部門要按照職責(zé)定位,對(duì)照國(guó)務(wù)院安委會(huì) 15 條硬措施和省市具體措施抓好落實(shí)；要堅(jiān)持聚力出擊,深入推進(jìn)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治,加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域安全監(jiān)管,狠抓隱患治理;要堅(jiān)持問題導(dǎo)向,嚴(yán)格落實(shí)行政處罰、通報(bào)曝光、聯(lián)合懲戒等措施,強(qiáng)化執(zhí)法震懾。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要全面落實(shí)主體責(zé)任,持續(xù)開展“五個(gè)一”活動(dòng)、“十個(gè)一次”工作,企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理員要嚴(yán)格履行法定職責(zé),要健全完善雙重預(yù)防機(jī)制,規(guī)范安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分級(jí)、管控及告知等制度,如實(shí)告知一線從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,做好員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),確保安全生產(chǎn)法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。

            新余鋼鐵集團(tuán)有限公司焦化廠“4·11”

           煤氣中毒一般事故評(píng)估組

2023年7月28日