【執法主體】新余市醫療保障局執法主體信息

一、 執法主體

名稱:新余市醫療保障局

地址:新余市仰天大道623號

聯系電話:0790-6736810

郵編:338000

二、執法職責

1.對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰。

2.對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇的處罰。

3.對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰。

4.對采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取醫療救助資金的處罰。

5.對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關資料進行封存。

6.對公立醫療機構藥品集中采購行為合規性的監督檢查

7.對醫療救助的監督檢查

8.對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況進行監督檢查

9.對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理

10.法律、法規和規章規定的其他職責。

三、執法權限

1.貫徹落實醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度相關法律法規和政策、規劃、標準。

2.監督管理全市醫療保障基金,建立健全醫療保障基金安全防控機制,推進醫療保障基金支付方式改革。

3.貫徹落實醫療保障籌資和待遇政策,落實大病保險制度,推進長期護理保險制度改革。

4.貫徹執行藥品、醫用耗材價格、醫療服務項目、醫療服務設施收費標準等政策,配合做子價格信息監測和信息發布相關工作,貫徹執行藥品、醫用耗材的集中采購政策并組織實施。

5.貫徹落實定點醫療機構協議和支付管理辦法,監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用,依法查處或協助查處醫療保障領域違法違規行為。

四、執法依據

《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《中華人民共和國價格法》、《社會救助暫行辦法》、《社會保險稽核辦法》、《價格違法行為行政處罰規定》等相關法律法規

五、執法程序

(一)立案、調查與決定

1.凡發現或者接到舉報、控告、移送、上級交辦、主動交代等違反相關法律、法規、規章的行為,應當填寫《行政處罰登記表》,報行政負責人審批。對認為需要給予行政處罰的,在七日內予以立案;對認為不需要給予行政處罰的,不予立案。立案必須符合下列條件:(1)有違法行為發生;(2)違法行為是應受處罰的行為;(3)屬于本機關管轄;(4)屬于一般程序適用范圍。

2.行政執法人員調查處理行政處罰案件時,應當向當事人或者有關人員出示執法證件。執法證件由司法機構統一制發,省級以上司法行政主管部門法制工作機構負責執法證件的發放和管理工作。行政執法人員在調查處理行政處罰案件時與當事人有利害關系的,應當自行回避。

3.行政執法人員在調查處理行政處罰案件時應當依法收取證據。證據主要有以下幾種:(1)書證;(2)物證;(3)視聽資料;(4)證人證言;(5)當事人的陳述;(6)鑒定結論;(7)勘驗筆錄、現場筆錄。證據必須經過查證屬實,才能作為認定案件事實的根據。

4.當事人有權進行陳述和申辯。行政主管部門必須充分聽取當事人的意見,對當事人提出的事實、理由和證據,應當進行復核;當事人提出的事實、理由或者證據成立的,行政主管部門應當采納。行政主管部門不得因當事人申辯而加重處罰。

5.凡給予行政處罰的,應當具備下述條件:(1)有明確的違法行為人;(2)有具體的違法事實和證據;(3)法律、法規和規章規定應當給予行政處罰的;(4)屬于查處的機關管轄。

6.凡決定給予行政處罰的,應當制作《行政處罰決定書》。按照規定格式載明下列事項:(1)當事人的姓名或者名稱、地址;(2)違反法律、法規或者規章的事實和證據;(3)行政處罰的種類和依據;(4)行政處罰的履行方式和期限;(5)不服行政處罰決定,申請行政復議或者提起行政訴訟的途徑和期限;(6)作出行政處罰決定的行政主管部門名稱和作出決定的日期。

7.行政主管部門或其委托的組織作出的行政處罰,應當在《行政處罰決定書》上蓋行政主管部門的印章。法律、法規授權的組織作出的行政處罰,應當在《行政處罰決定書》上蓋本組織的印章。

(二)聽證程序

行政主管部門作出責令停產停業、吊銷許可證、較大數額罰款等行政處罰決定之前,應當告知當事人有要求舉行聽證的權利;當事人要求聽證的,行政主管部門應當組織聽證,制發《舉行聽證通知》,制作《行政處罰聽證筆錄》。當事人不承擔行政主管部門組織聽證的費用。聽證依照法定程序進行。聽證結束后,行政主管部門依法作出決定。

(三)送達與執行

《行政處罰決定書》應當及時送達被處罰人,并由被處罰人在《行政處罰送達回證》上簽名或者蓋章;被處罰人不在,可以交給其成年家屬或者所在單位的負責人員代收,并在送達回證上簽名或者蓋章。被處罰人或者代收人拒絕接收或者簽名、蓋章的,送達人可以邀請其鄰居或者其單位有關人員到場,說明情況,把《行政處罰決定書》留在其住處或者其單位,并在送達回證上記注明拒絕的事由、送達的日期,由送達人簽名,即視為送達。被處罰人不在本地的,可以委托被處罰人所在地的行政主管部門代為送達,也可以掛號郵寄送達。郵寄送達的,以掛號回執上注明的收件日期為送達日期。

當事人逾期不履行行政處罰決定的,作出行政處罰決定的行政主管部門可以采取下列措施:

1.到期不繳納罰款的,每日按罰款數額的百分之三加處罰款;

2.根據法律規定,將查封、扣押的財物拍賣或者將凍結的存款劃撥抵繳罰款;

3.申請人民法院強制執行。

六、救濟途徑

1.根據《中華人民共和國行政復議法》第九條公民、法人或者其他組織如不服有關行政決定,可以自接到決定書之日起60日向新余市人民政府或者向江西省醫療保障局申請行政復議。(以有關執法文書中記載為準)

2.根據《中華人民共和國行政訴訟法》第四十六條自收到行政行為的執法決定之日起6個月內直接向南昌鐵路運輸法院提起行政訴訟。(以有關執法文書中記載為準)。法律、法規、規章另有規定的除外。