【文字解讀】《新余市職工基本醫療保險門診共濟實施細則》

一、起草背景與依據

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,2021年12月30日,江西省人民政府辦公廳出臺了《關于建立健全我省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(贛府廳發〔2021〕47號)(以下簡稱《實施意見》)。《實施意見》明確了從2023年1月1日起同步啟動職工門診統籌和個人賬戶改革,統一了全省的門診統籌待遇和個人賬戶計發標準,通過增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍等措施健全門診共濟保障機制,提高醫保基金使用效率。

二、《實施細則》的主要內容

《實施細則》包括總則、門診共濟保障待遇、個人賬戶使用管理、管理與監督、附則五個部分組成。

一是明確門診統籌的待遇。按照省里統一規定,將門診統籌的起付線確定為600元,支付比例按照一級及以下、二級、三級醫療機構分別確定為60%、55%和50%,年度最高支付限額為1800元。退休人員的支付比例提高5個百分點,最高支付限額提高至2000元,最大程度減輕職工門診就醫負擔。

二是改革職工醫保個人賬戶計入辦法。落實國家、省要求將在職職工個人繳費部分全部計入個人賬戶,靈活就業人員參照在職職工執行。按照省里統一規定,退休人員個人賬戶計入標準按照改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%計入。

三是拓寬個人賬戶使用范圍。在使用項目上,拓寬到定點醫療機構發生的個人負擔醫療費用和在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材的個人負擔費用。在使用對象上,拓寬到家庭成員(子女、配偶和父母)共濟使用。

三、主要政策解答

1.《細則》覆蓋哪些人群?

職工門診共濟保障機制覆蓋參加我市城鎮職工基本醫療保險全體人員。

2.關于門診統籌待遇是如何規定的?

《細則》明確普通門診統籌待遇為:一個自然年度內,對于統籌基金政策范圍內的門診醫療費用,普通門診統籌的起付標準為600元。政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為:一級及以下60%、二級55%、三級50%;最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點,年度最高支付限額提高至2000元。普通門診統籌基金支出費用計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額10萬元內。

3.《細則》實行后,職工個人賬戶會有什么變化?

一是計入辦法有所變化。在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位按6.8%繳納的基本醫保費用全部計入統籌基金;靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%;退休人員由統籌基金按改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%定額劃入個人賬戶;二是使用范圍有所擴大。擴大到參保人員在定點零售藥店購買藥品(準字號、中藥飲片)、醫療器械(食藥監械字、藥監械字)、醫用耗材和消毒用品(衛消字)發生的由個人負擔的費用。2023年底前,實現家庭成員相互共濟使用個人賬戶,用于支付政策范圍內的醫藥費,家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫保等的個人繳費,家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材和消毒用品等。

4.改革后個人賬戶的錢會減少嗎?會影響待遇嗎?

一是個人賬戶的新計入會減少,但并不意味著個人保障的減少,這部分錢放到了共濟保障的大池子里,形成了新的保障機制。二是新制度實現了代際轉移。絕大多數人年輕的時候沒病,費用積累到老年的時候用,但實際上靠個人積累是非常有限的,不足以保障需求。而社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是新制度將產生基金效能。統籌基金費用不僅為參保群體門診費用買單,醫保部門還要去跟醫療機構博弈,跟藥企博弈,藥品集中采購就是最典型的集國家之力為大眾謀福利的案例。這樣一來,個人賬戶權益沒有被侵蝕,積累仍舊歸自己使用,同時還達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

5.《細則》出臺后對參保職工有什么好處?

首先最為直接的感受是,原來到醫院看病不住院費用沒辦法報銷,如今去門診看病購藥費用也可以報銷了;二是個人賬戶上的錢,原來只能個人使用,如今可以為配偶、父母及子女在定點醫療機構就醫支付費用了;三是在藥店原來個人賬戶只能用于購買符合規定的藥品,以后在定點藥店購買藥品(準字號、中藥飲片)、醫療器械(食藥監械字、藥監械字)、醫用耗材和消毒用品(衛消字)發生的由個人負擔的費用。

四、解讀單位

新余市醫療保障局待遇保障科

解讀人:劉佳寶

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