【政策解讀】《關于統一規范全市職工基本醫療保險和大病保險政策的實施意見》

一、起草背景

2020年3月5日,中共中央、國務院正式印發的《意見》明確提出要完善公平適度的待遇保障機制和健全穩健可持續的籌資運行機制,實施公平適度保障,并按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,全面做實基本醫療保險市級統籌,鼓勵推進省級統籌。

2020年12月2日,為貫徹落實《意見》決策部署,省政府辦公廳印發了《關于統一規范職工基本醫療保險和大病保險政策的實施意見》。市醫療保障局根據國家、省文件精神,結合我市實際,起草了本《實施意見》。

二、起草原則和思路

《實施意見》的起草遵循以下原則和思路:

一是堅持保障適度、公平享有。按照國家、省要求部署啟動職工個人賬戶改革,逐步縮小個人賬戶規模,進一步明確繳費年限和補繳規定,統一各級醫療機構的住院起付線和報銷比例,保證參保人跨統籌地區就業后,醫保接續更加便捷,醫保待遇保持不變,有利于異地就醫即時結算工作順利開展。

二是堅持責任分擔、制度持續。統一職工醫保的繳費基數和費率,并建立大病保險籌資調整機制,有利于減輕用人單位繳費負擔,促進多層次醫療保障體系形成,保證職工醫保制度穩健可持續運行。

三是堅持先易后難、平穩過渡。對我市現行的個人賬戶比例、住院報銷比例等與《實施意見》不一致的,實行最長3年過渡期。確保《實施意見》出臺后職工醫保待遇能平穩銜接。由于全省各地市門診特殊慢性病病種和待遇標準差距較大,省醫療保障局考慮各地市暫按現行標準執行,2021年對全省所有慢性病病譜、發病率、費用負擔進行更加精細化、科學化的評估分析測算后再出臺新政策。下一步我市將按照省局文件精神,對全市門診特殊慢性病政策另行調整。

三、主要內容

《實施意見》包括指導思想、目標任務、主要內容和保障措施四個部分。主要內容部分歸納為“七統一”。

(一)統一繳費標準。一是將用人單位繳費基數統一為在職職工的繳費基數之和;二是將用人單位繳費費率從目前的7.8%統一為6.8%(其中生育保險0.8%);三是將大病保險繳費費率按0.5%確定,單位承擔0.3%,職工和退休人員承擔0.2%。

(二)統一職工基本醫療保險繳費年限。累計繳費年限達到男滿30年(含30年)、女滿25年(含25年)以上的,退休后不再繳納基本醫療保險費。取消了實際繳費年限不低于15年的限制。

(三)統一基本醫療保險費用補繳。為保證繳費年限不夠的職工在退休后正常享受醫保待遇,允許這部分人員按規定一次性躉繳不足年限的基本醫療保險費后享受職工基本醫療保險待遇,并按躉繳時個人賬戶劃入比例補劃個人賬戶。

(四)統一個人賬戶劃入比例。按照國家逐步縮小職工醫保個人賬戶,提高門診共濟能力的改革思路,將個人賬戶劃入比例統一下調至在職2.9%和退休3.5%檔次。對個人賬戶劃入比例采取逐步過渡的方式調整,實行3年過渡期。

(五)關于統一住院醫療待遇。為推動分級診療的開展和引導患者合理就醫,同時考慮到居民收入和醫療費用的不斷增長,將一級、二級、三級醫療機構起付線分別調整為200元、500元、800元;政策范圍內醫療費用報銷比例調整為一級95%、二級90%、三級85%。對住院報銷比例采取逐步過渡的方式調整,實行3年過渡期。

(六)關于統一大病保險待遇。為更好地發揮大病保險在減輕參保人高額醫療費用負擔的作用,明確將超過職工基本醫保統籌基金最高支付限額以上的符合規定的醫療費用,由大病保險按照90%的比例支付,年度最高限額提高至40萬元。

(七)關于統一個人先行自付比例。為便于全省統一的信息系統建設,引導參保人合理就醫,按照目前我省《關于進一步改進和優化全省醫療保險管理服務若干措施》的要求,將乙類藥品、診療項目及醫用耗材的個人先行自付比例統一為10%,丙類統一為15%;按規定辦理了備案的轉診轉院費用,省內不設先行自付比例,省外個人先行負擔比例統一為10%;未按規定予以備案的,省內現行自付比例統一為15%,省外為20%。

四、解讀單位

新余市醫療保障局

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