【政策解讀】《新余市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整我市門診慢特病政策的通知》

一、起草背景

按照《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》(贛醫(yī)保字〔2023〕29號)和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省門診慢性病、特殊病病種目錄>和<江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)>的通知》(贛醫(yī)保字〔2023〕40號)的有關(guān)規(guī)定,新余市醫(yī)保局結(jié)合我市實際,對我市門診慢性病、特殊病(以下簡稱“門診慢特病”)有關(guān)政策進(jìn)行了調(diào)整。

二、主要內(nèi)容

《通知》主要內(nèi)容包括規(guī)范病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、門診慢特病資格互認(rèn)等方面內(nèi)容。

(一)規(guī)范病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。將《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》中的基本病種全部納入,原病種類別全部保留,形成了《新余市門診慢性病、特殊病病種目錄》《新余市門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》,全市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

(二)確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。符合門診慢特病認(rèn)定條件的參保人員,自申請認(rèn)定通過后方可享受門診慢特病保障待遇。門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不再設(shè)置起付線,分別按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院支付比例進(jìn)行報銷。門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的,按照跨省異地就醫(yī)有關(guān)住院報銷政策執(zhí)行。Ⅰ類門診慢特病年度最高支付限額不設(shè)具體金額,與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算;II類慢性病年度最高支付限額按病種分別確定,與住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算。辦理了多個II類門診慢特病的,職工醫(yī)保年度基金最高支付限額不超過10000元,重性精神病、克羅恩病、系統(tǒng)性硬皮病限額單獨計算,不納入多病種限額;居民醫(yī)保年度基金最高支付限額不超過7000元,重性精神病、兒童孤獨癥、克羅恩病、系統(tǒng)性硬皮病限額單獨計算,不納入多病種限額。

(三)實現(xiàn)門診慢特病資格互認(rèn)。2024年1月1日之后新認(rèn)定的門診慢特病參保人員,在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時,轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的,該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留,不再重新認(rèn)定。

三、實施時間

自2024年1月1日起正式施行。病種目錄及支付限額根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力和疾病診療需要實行動態(tài)調(diào)整。

四、解讀單位

新余市醫(yī)療保障局

政策咨詢電話:07906456606。