附件 1

新余市举报违法违规使用医疗保障基金行为

符合奖励条件通知书

编号：

：

你于 年 月 日举报的

一案，经本局立案调查，现已结案。按照《新余市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》及有关规定，你符合举报奖励条件。请你自收到本通知书之日起 2 个月内，向本局提交《新余市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励信息登记表》、身份证、银行卡的扫描件或复印件。

超过期限未提交的，视为主动放弃此权利。

联 系 人：

联系电话：

联系地址：

电子邮箱：

附件：新余市举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励信息登记表

（单位印章）

年 月 日

注：本文书一式两份，举报人、作出奖励医疗保障部门存档各一份。

附件 2

新余市举报违法违规使用医疗保障基金行为

奖励信息登记表

举报人
年龄
性别
联系电话
身份证号
通讯地址
开户行
账	号
举报时间
被举报对象
作出承诺	本人举报违法违规使用医疗保障基金行为，并作出如下承诺：

（一）本人不是医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，及其近亲属或者其授意的他人；

（二）本人不是实施违法违规行为人；

（三）本人不存在其他不符合法律、法规规定的奖励情形；

（四）本人所提供领取奖励的资料信息真实有效。

举报人签名：

年 月 日

附件3

新余市举报违法违规使用医疗保障基金行为

奖励审批表

举报人
身份证号
通讯地址
联系电话
受理时间
办结时间
开户行
账	号
举报概况
核实情况
查实骗保

金额
奖励比例
奖励

金额
基金监管

部门意见	经办人
负责人
局领导

意见
备	注