關于推進我市城鄉居民醫療保險統籌管理工作的幾點思考

關于推進我市城鄉居民醫療保險統籌管理工作的幾點思考

劉偉平  劉海勇

在黨中央、國務院一系列重大決策和部署的指引下,我國醫療保障制度建設事業突飛猛進,取得了歷史性的成就。以城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助制度為主體的具有中國特色的醫療保障體系已基本上實現了對城鄉居民的全覆蓋,向人人享有基本醫療保障和基本醫療服務的目標邁出了堅實的步伐。當前,我國醫療保障制度建設進入了新的歷史階段,一些深層次的矛盾和困難逐漸凸顯出來。如何加快城鄉統籌步伐,進一步理順體制,創新機制,完善制度,實現保障公平、運行穩健,發展永續,是擺在我們面前需要深入研究和認真解決的重大課題。

一、我市城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合運行現狀

目前,我市醫療保險分別由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療構成。從總體上看,城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險由人社部門管理,新農合由衛計部門管理,全市范圍內無統一的政策機制、行政管理機構和經辦機構。具體情況如下:

(一)渝水區

職工醫保和居民醫保隸屬區人保局行政管理,新農合隸屬區衛生局行政管理,上述三個險種都由區醫保局(掛農醫局牌子)業務經辦。

(二)分宜縣

職工醫保和居民醫保隸屬縣人保局行政管理,其中企業職工醫保由縣社保局經辦,行政事業單位醫保和居民醫保由縣醫保局經辦;新農合隸屬縣衛生局行政管理,由縣農醫局經辦。

(三)高新區

職工醫保、居民醫保、新農合、大病救助隸屬社會發展局行政管理,其中職工醫保委托市醫保局業務經辦,居民醫保、新農合由各鄉鎮農醫所經辦。區人保局不作為城鎮醫保行政管理部門。

(四)仙女湖區

職工醫保和居民醫保隸屬區人保局行政管理,其中職工醫保委托市醫保局業務經辦,居民醫保委托渝水區醫保局業務經辦;新農合由社會事業局行政管理,由農醫辦經辦。

二、實行城鄉居民醫療保險統籌管理模式的制度優勢

我市目前醫療保險制度建設中呈現的多龍治水,條塊分割情形,在現實管理經辦過程中既造成了行政經辦資源的浪費,也增加了醫療費用報銷的程序和時間,給參保群眾帶來諸多不便。同時,因條塊分割,也帶來了不同險種之間重復參保、重復報銷,造成基金監管困難、基金損失、醫療費用過快增長難以控制等弊端。

我市渝水區在醫療保險工作中積極探索,在2007年創造性的提出了將城鎮職工基本醫療保險,城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險并軌運行,創立“三保合一”醫療保險經辦新模式,三項醫療保險業務都由區醫保局負責經辦。渝水區“三保合一”經辦模式自2007年運行以來,體現出了巨大的優越性,概而論之,主要表現在以下六個方面:一是有利于三大保險之間的優勢互補,促進共同發展;二是有利于提高醫療保險管理水平,提升醫療保險服務質量,確保基金安全運行;三是有利于醫療保險政策的連續性和一致性;四是有利于降低管理成本,提高工作效率;五是有利于醫療保險管理軟件“三網合一”,資源共享;六是有利于加快城鄉醫療保障體系一體化建設?，F在,渝水區醫保局有工作人員22人,管理參保人員44萬人,人均管理2萬人,大大高于全國人均管理5000人的水平,充分體現出了“三保合一”制度的優越性。

三、推進我市城鄉居民醫保統籌管理的建議

從全國部分已經推行了城鄉居民醫保統籌管理的地市來看,統籌管理的方式方法也各不相同。從行政管理上看,有統一劃歸人社部門管理的,也有劃歸衛生部門管理的,還有的地方干脆將醫保業務從人社、衛生部門剝離,另外設立新部門單獨管理;從制度整合上看,有的地方實現了制度、管理和經辦業務整合統一,也有的地方僅實現了經辦業務統一,制度和管理上并未融合,我市渝水區就屬于這一種情況,也是目前比較常見的一種統籌模式。

城鄉居民醫療保險統籌管理涉及多個部門和不同參保群體方方面面的利益,涉及行政管理職能、人員機構、經辦業務等全面整合,是一項系統工程,需要精心設計、統籌推進,講大局、舍小利。為此,建議:

一是頂層決策,理順各方關系。整合城鄉居民醫療保險涉及人社、衛生等多個部門,究竟整合到哪個部門管理、經辦,還是設立新部門單獨管理,究竟是做到制度、管理、經辦完全統一,還是只整合具體業務經辦,都需要市委、市政府通盤考量,科學決策,各相關職能部門應講政治、顧大局,一切以有利于醫保事業健康發展、有利于參保群眾看病就醫為工作出發點,舍棄部門利益,方能確保城鄉居民醫保統籌工作順利開展。

二是先易后難,循序漸進。整合城鄉居民醫療保險涉及部門職能、機構、人員、財務等各個方面,在全國都沒有統一模式的現實情況下,想一步整合到位,難度太大。因此,建議采取分步實施的辦法,先期試行“各部門行政管理職能不變,經辦機構基本統一,信息軟件兼容,百姓報銷一站式結算”的工作模式,待條件成熟后,再實現制度、管理、經辦完全統一的城鄉居民醫保統籌管理。

新的工作模式定義為:“各部門行政管理職能不變”是指人社、衛生等部門行政管理職能維持不變;“經辦機構基本統一”就是參照渝水區模式,將同屬社會保險范疇的職工醫保、居民醫保、新農合的經辦業務采取“幾個牌子、一套人馬”的辦法,整合到一個經辦機構統一業務經辦;“信息軟件兼容”就是將職工醫保(含大病補充保險)、居民醫保(含大病補充保險)、新農合的費用結算軟件整合到一個信息系統中,下面分設職工醫保、居民醫保、新農合三個子系統;“百姓報銷一站式結算”就是參保人員持卡在就醫的定點醫療機構結算時,只要在一個統一的結算窗口就可以一次性將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和大病補充醫療保險全部結算完畢,無需到不同的窗口或部門分別結算,為參保人員提供一站式結算便利。

推進城鄉居民醫保統籌管理是黨的十八大確定的一項重要工作任務,也是創新醫療保障制度建設的重要舉措。為積極穩妥推進城鄉居民醫保統籌工作,黨中央、國務院高度重視,2013年3月18日李克強總理主持新國務院第一次常務會議時就將“整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責”列為當年政府職能轉變9項工作任務之一。全國多個地市在積極推進城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療有效融合,達到城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合制度、管理、經辦統一的目的上進行了有益探索,也取得了很好的效果。例如:廣東省從2004年開始探索醫療保險城鄉統籌,是全國推進速度最快的省市之一。福建省明確了人力資源社會保障廳統籌城鄉醫療保障工作的職能,要求新農合信息系統依托職工醫保信息系統,省政府每年拿出200萬元專項經費對開展醫療保險城鄉統籌的地區進行獎勵。江蘇省無錫、鎮江、蘇州、常州、泰州等城市積極開展城鄉統籌的探索,各城市都十分注重制度銜接,出臺了轉移接續辦法;同步提高醫療保險統籌層次,提高基金共濟能力。四川省成都、樂山、廣元蒼溪等城市都對醫療保險城鄉統籌進行了積極探索。這些探索都值得我們去學習借鑒。

(作者單位:市政府辦公室)