新余市人民政府辦公室轉發市民政局等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知

新余市人民政府辦公室轉發市民政局等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知

余府辦發〔2016〕73號2016年10月14日

各縣(區)人民政府、管委會,市政府各部門,市直各單位:

市民政局、市財政局、市人社局、市衛生計生委《關于進一步加強和完善醫療救助制度的實施意見》已經市政府同意,現轉發給你們,請認真貫徹執行。

關于進一步加強和完善醫療救助制度的實施意見

市民政局  市財政局  市人社局  市衛生計生委

為更好地保障城鄉困難群眾充分享受基本醫療衛生服務,編密織牢基本民生安全網,根據《江西省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知》(贛府廳發〔2015〕62號)精神,結合我市實際,現就進一步加強和完善我市醫療救助制度提出如下實施意見:

一、明確醫療救助對象

醫療救助以縣(區)為單位組織實施,實行屬地管理。以下人員列為我市醫療救助對象。

(一)特困供養人員;

(二)最低生活保障對象;

(三)殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員(簡稱“六類對象”);

(四)尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵(簡稱“兩類人員”);

(五)支出型貧困低收入家庭大病患者。主要指:家庭成員因患重大疾病,在扣除基本醫療保險及大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷、臨時救助和其他社會幫扶資金后,醫療救助政策范圍內的自負醫療費用達3萬元以上(含3萬元)且在向當地民政部門提出申請之前12個月的家庭人均可支配收入,低于當地上年度城鎮居民可支配收入或農村居民人均可支配收入的50%,家庭財產(貨幣財產和除基本住房、基本生活必需品之外的實物財產)不足以支付自負剛性支出的困難家庭大病患者;

(六)縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

二、納入醫療救助費用范圍

(一)參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的個人繳費部分。

(二)門診及住院發生的政策范圍內自負醫療費用,指經基本醫療保險及城鄉居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人自負部分。

三、規范醫療救助內容

根據對象類別不同,醫療救助對象分別享受資助參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“參保參合”)、門診醫療救助、住院醫療救助(大病醫療救助)等救助內容。

(一)資助參保參合。

1.資助對象:最低生活保障對象、特困供養人員、城鎮重度殘疾學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵參加基本醫療保險,個人繳費部分財政給予全額資助。

2.資助標準和資金來源:

(1)新型農村合作醫療參保對象的個人繳費部分,2010年補助標準30元仍按原規定負擔,2010年以后新增部分按省、縣(區)6:4的比例負擔。

(2)城鎮參保對象的個人繳費部分,2010年補助標準100元由省、市、縣財政按7:1:2(省直管縣按8:0:2)比例安排,2010年以后新增部分按省、縣(區)6:4的比例安排。

(3)救助對象中規定的“六類對象”和“兩類人員”的參保,按照《江西省人民政府辦公廳關于適當提高部分軍隊退役等人員生活補助的意見》(贛府廳發〔2007〕17號)相關規定執行。

(二)門診醫療救助。

主要適用于特困供養人員和低保對象中的常補對象。當年門診費用經基本醫療保險及居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按以下標準予以救助。門診醫療救助年底統一用手工進行結算。

1.特困供養人員(農村五保和城市“三無”對象)

(1)當年日常門診費用予以100%救助。全年累計救助封頂線不超過2000元。

(2)因患重大疾病,當年門診費用醫療救助政策范圍內個人負擔部分予以100%救助。全年累計救助封頂線不超過10000元。

(3)各地可根據特困供養人員中的農村五保在院集中供養對象人數,按照年人均不超過200元的標準籌集敬老院醫務室日常醫療費用,由敬老院集中管理使用。不得為分散供養對象平均發放門診救助金。

2.最低生活保障對象中的常補對象

(1)當年日常門診費用,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按50%給予救助,全年累計救助額不超過1000元。

(2)因患重大疾病,當年門診費用醫療救助政策范圍內個人負擔部分按60%給予救助,全年個人累計救助額不超過5000元。當年門診救助金額已經超出年封頂線,個人負擔仍然較重的,可將門診、住院救助封頂線合并計算給予救助,但當年累計救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。

(3)上述困難家庭中的14周歲以下兒童大病患者因患重大疾病,當年門診費用經基本醫療保險及大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按70%予以救助,全年個人累計救助額不超過10000元。

(三)住院醫療救助。

1.特困供養人員(農村五保和城市“三無”對象)

當年住院費用經基本醫療保險及大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分予以100%救助。

2.最低生活保障對象:

當年常規住院費用經基本醫療保險及居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按50%予以救助;因重特大疾病住院治療,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按70%予以救助,全年累計救助封頂線不超過3萬元。醫療救助政策范圍內個人全年負擔部分在10萬元以上(合并費用未經民政醫療救助過的),按80%給予救助,每人每年救助封頂線不超過5萬元。

上述困難家庭中的14周歲以下的兒童大病患者,當年住院費用經基本醫療保險及大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按80%予以救助,全年累計救助封頂線不超過5萬元。

3.“六類對象”“兩類人員”

當年常規住院費用經基本醫療保險及居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按50%予以救助,全年累計救助封頂線不超過2萬元。因患重大疾病住院,醫療救助政策范圍內個人負擔部分按70%予以救助,全年累計救助封頂線不超過3萬元。

4.支出型貧困低收入家庭大病患者

當年因患重大疾病住院治療發生的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內的個人負擔部分在3萬元以上(含3萬元),按50%的比例救助,年度累計救助金額不超過15萬元。對個人年自負醫療費用特別大,符合重特大疾病救助條件的,經縣級民政部門審核,可申請新余市重特大疾病救助。

上述困難家庭中的14周歲以下兒童大病患者,當年住院費用經基本醫療保險及大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷后,醫療救助政策范圍內個人負擔部分在2萬元以上(含2萬元),按60%予以救助,最高救助金額不超過15萬元。

5.不予以醫療救助情況

因打架斗毆、酗酒、自殺自殘、交通事故、醫療事故或服用、吸食、注射國家嚴禁使用的精神類藥品所發生的醫療費用不予救助。

非公辦醫院(或不納入基本醫療保險定點醫院)住院費用自購藥品費用不納入救助范圍。

上述門診和住院救助政策中涉及的重大疾病病種,一般是指嚴重危害生命健康、完全喪失或部分喪失勞動能力、因高額治療費用而導致家庭生活困難的疾病,或經縣級以上(含縣級)人民政府認定應當救助的重大疾病。

各地在實施上述重大疾病門診和住院醫療救助過程中,特困供養人員、最低生活保障對象因各種原因未能及時參加基本醫療保險的,由醫保經辦機構出具未參保有效證明后,其重大疾病住院治療總費用,特困供養人員按40%比例直接給予救助,最低生活保障對象按20%比例直接給予救助,全年累計救助封頂線不超過2萬元。

(四)專項醫療救助。

專項醫療救助,是指按照規定的診療路徑,采取單病種定額付費方式對救助對象實施的門診救助或住院救助。主要項目包括:

1.對貧困家庭兒童先天性心臟病和白血病患者、貧困家庭尿毒癥血透患者、貧困家庭重性精神病患者、貧困家庭重度聾兒、農村貧困家庭婦女乳腺癌和宮頸癌患者實施的按病種定額付費免費救治項目;

2.對農村貧困家庭耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢13類疾病患者實施的按病種定額付費救治項目;

3.“光明·微笑”工程和愛心基金會“愛心醫療”免費救助項目。

上述專項醫療救助所涉及的救助對象、救助標準、救助程序以及救治費用按照每個項目的具體實施方案執行,救助對象年累計救助總額應不超過重大疾病住院和門診救助年封頂線之和。

四、規范醫療救助結算方式及程序

醫療救助結算方式實行定點醫療機構同步結算為主、手工結算為輔。規范救助程序是確保救助對象認定準確、提高醫療救助時效性的重要手段。縣級民政部門要嚴格規范醫療救助操作程序,認真做好救助對象身份認定工作,防止冒名頂替和虛報冒領現象發生。

(一)定點醫療機構同步結算。

1.對象范圍:最低生活保障對象、特困供養人員、“六類對象”。

2.結算程序:上述對象就診前向定點醫療機構提供低保證(或五保供養證、醫療優待證等)、醫保卡(社保卡)入院治療。縣(區)民政部門要根據定點醫療機構提供的數據信息,及時核對申請對象身份。辦理出院手續時,上述對象到“一站式”服務窗口(即基本醫療保險和醫療救助服務窗口)提出申請,憑醫保卡(社保卡)、低保證(五保供養證、醫療優待證等)、疾病診斷書進行費用結算,實現醫療救助與基本醫療保險直補。民政部門根據定點醫療機構提供的患者身份證、戶口本、低保證、疾病診斷書、結算憑證(出院小結、用藥清單、醫療費用收據、基本醫療保險核算報銷憑證等),經審核后,按時向財政部門申撥醫療救助資金撥付定點醫療機構。

(二)手工結算。

1.對象范圍:支出型貧困低收入家庭大病患者;“兩類人員”;獲得醫保經辦機構審批并辦理了異地轉診手續的大病患者;其他因各種原因未能同步結算的救助對象。

2.提供證明材料:

①基本醫療保險醫療費用審核單原件與大病醫療費用審核單原件;②如大病保險或商業保險報銷后,在醫療發票復印件上加蓋保險經辦機構的印章;③疾病診斷證明、出院小結、費用清單復印件;④本人身份證、戶口簿、低保證(或五保證、優撫對象醫療優先證等)。

除此之外,支出型貧困低收入家庭大病患者還需提供家庭經濟狀況核查報告;“兩類人員”需提供縣級人社部門對其身份認定證明;在醫療保險經辦機構辦理了異地轉診手續的患者,需提供轉診手續、異地醫療機構診斷證明等。

3.救助程序:

就診(出院)后,上述對象向戶籍所在地居(村)委會提出書面申請,交由鄉(鎮、街辦)民政所審核,并提供上述所需要的證明材料。鄉(鎮、街辦)按批次對申請人身份進行確認,并對申請材料進行審核評議,符合條件的報縣級民政部門審批。醫療救助資金通過“一卡通”或銀行存折,實行社會化發放。

支出型貧困低收入家庭大病患者申請大病醫療救助,縣(區)民政部門需對申請對象家庭經濟狀況進行核對,對符合條件的,要在村(居)委會公示7天,公示無異議后批準其享受規定的醫療救助待遇,并將救助結果在村(居)委會進行公示。對不符合條件的,及時給予答復,并做好政策解釋工作。

“愛心醫療救助”“光明微笑工程”“貧困家庭兒童白血病、先心病免費救治”“貧困家庭尿毒癥免費血透救治”“貧困家庭重性精神病患者免費救治”“貧困家庭重度聾兒(人工耳蝸)救治康復”等享受專項救助的患者,應提供的證明材料及結算程序按每個項目的具體實施方案執行。

五、保障措施

(一)強化組織領導。各級政府要高度重視,加強醫療救助工作組織領導,將醫療救助工作列入政府重要議事日程,納入本地經濟社會發展規劃。充分發揮政府主導、有關部門配合的工作協調機制,統籌救助資源,發揮制度合力,最大程度降低困難群眾醫療費用,妥善解決困難群眾的醫療“急難”問題,避免沖擊社會道德和心理底線事件的發生。

(二)明確部門職責。醫療救助工作直接關系困難群眾切身利益,是一項重要的惠民政策。民政部門要發揮主管作用,做好醫療救助制度的實施和管理工作。財政部門要做好醫療救助資金的籌集、核撥和監管工作。衛生計生部門要加強對提供醫療救助服務的醫療衛生機構的監督管理,引導定點醫療衛生機構將同步直補作為醫療衛生系統應盡的義務和職責,規范醫療服務行為,提高服務質量和效率。人社、衛生計生部門要按規定將醫療救助對象及時納入基本醫療保險,做到救助對象的就醫信息共享。商業保險機構應加強與基本醫療保險經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務。對統籌區域內多次住院累計費用符合起付規定的,應在10個工作日(新農合15個工作日)內全部補償到位;對在省(市)外異地就醫患者,自申請之日起15個工作日(新農合25個工作日)內應完成結算服務。

(三)規范救助管理。一是規范救助資金管理。各縣(區)要有效控制資金結余率,醫療救助資金當年結余應不超過當年籌集總量的10%。對支出型貧困低收入大病患者救助資金總額應控制在當年醫療救助資金總量的20%以內,可于每年年底前集中審核、審批一次。二是建立定期對帳制度。縣級民政、財政部門按照規定認真做好醫療救助基金的清理和對賬工作,每年不少于兩次。年度末,縣級民政部門要向市民政局報送醫療救助基金年度執行情況及相關說明。各縣(區)要切實加強對醫療救助資金使用監管,不得擅自改變資金使用渠道,要確保專款專用,嚴禁滯留、擠占、挪用。三是規范檔案管理。全面規范醫療救助工作臺賬,建立信息準確、數據完善的救助花名冊,詳細掌握資金收支情況。加強救助檔案管理,實行網上同步結算的,要在電子檔案基礎上建立完善紙質檔案,確保個人救助檔案中定點醫療機構提供的費用結算清單、醫療費用憑證、出院小結、低保證等相關憑證齊全;實施手工結算的,要認真做好紙質檔案和電子要案管理工作,紙質檔案要做到救助對象申請審批手續齊全、定點醫療機構費用結算清單及醫療費用憑證、出院小結、低保證等相關憑證完整。

(四)加強政策宣傳。要充分發揮新聞媒體的作用,加大醫療救助制度的政策宣傳。及時公開醫療救助新的政策和醫療救助工作情況,確保城鄉醫療救助政策家喻戶曉,保障困難群眾患者醫療應救盡救。要積極落實公開公示制度,建立健全醫療救助舉報核查和監督檢查長效機制,對濫用職權、徇私舞弊、失職瀆職和弄虛作假的,依法追究相關責任。

本實施意見自下發之日起執行,之前規定與此不一致的,以本實施意見為準。

附:重大疾病病種:(1)尿毒癥;(2)惡性腫瘤;(3)急性心肌梗塞;(4)急性腦中風;(5)重癥肝炎(肝硬化或急性肝壞死);(6)急性壞死性胰腺炎;(7)肺結核;(8)艾滋病;(9)脊髓炎;(10)外傷性重要臟器破裂;(11)顱腦損傷;(12)急性上消化道大出血;(13)紅斑狼瘡;(14)血友病;(15)地中海貧血;(16)帕金森氏綜合癥;(17)腦性癱瘓;(18)心臟病;(19)嚴重類風濕;(20)器官移植。