新余市人民政府辦公室印發關于進一步完善新余市農村貧困人口重大疾病醫療補充保險相關政策補充方案的通知

新余市人民政府辦公室印發關于進一步完善新余市農村貧困人口重大疾病醫療補充保險相關政策補充方案的通知

余府辦發〔2017〕99號  2017年12月3日

各縣(區)人民政府、管委會,市政府各部門,市直各單位:

《關于進一步完善新余市農村貧困人口重大疾病醫療補充保險相關政策的補充方案》已經市九屆人民政府第30次常務會議研究同意,現印發給你們,請認真遵照執行。

關于進一步完善新余市農村貧困人口重大疾病醫療補充保險相關政策的補充方案

今年以來,我市按照《關于建立農村貧困人口重大疾病醫療補充保險制度工作方案(試行)》(贛扶移字〔2016〕37號)要求,認真組織實施全市農村貧困人口的重大疾病醫療補充保險工作,為減輕農村貧困患者醫療負擔發揮了積極作用。

由于貧困人口患重大疾病的比例高,我省規定重大疾病分類救治的病種由原來的15種增加到了22種,補償范圍擴大,標準提高,要求貧困患者住院實際報銷比例要達到90%以上,按政策實際需補償的費用遠遠大于人均90元的籌資標準,資金缺口大。為進一步落實好貧困人口重大疾病醫療補充保險政策,根據《江西省人民政府辦公廳轉發省衛生計生委等部門關于推進健康扶貧再提升工程實施意見的通知》(贛府廳字〔2017〕132號)要求,結合我市實際,在《新余市農村貧困人口重大疾病醫療補充保險實施細則》(余扶移字〔2017〕4號,以下簡稱《實施細則》)的基礎上,特制定如下補充方案。

一、提高籌資標準

根據我市各縣(區)今年1–9月份補充醫保運行情況測算數據,嚴格按《實施細則》要求,保障對象為各縣(區)通過精準識別并建檔立卡的貧困戶家庭成員,農村特困供養人員和未進入建檔立卡貧困戶的農村低保人員,應全部納入貧困人口重大疾病醫療補充保險。籌資標準由原來的年人均90元提高到人均230元。資金來源仍按《實施細則》執行。承保單位應嚴格執行省、市有關貧困人口重大疾病醫療補充保險政策,執行不力將按有關規定追責。對年度保險收入減去補償款和運營費的結余部分,全部滾動充實到下年度保費;如仍存在資金缺口,由各縣(區)財政兜底解決。

二、規范重大疾病醫療補充保險目錄外報銷補償范圍

為更好發揮重大疾病醫療補充保險的作用,規范定點醫療機構醫療服務行為,借鑒省內其他設區市的做法,明確進入大病保險目錄外費用的重大疾病醫療補充保險報銷補償范圍:

(一)重大疾病醫療補充保險保障對象在本市內縣級以上定點醫院住院,確因疾病治療必需使用的非進口目錄外藥品和醫療耗材,必須經主管醫生提出申請,報科主任和分管院長審批。目錄外費用實行總額控制,所有在市內外定點醫療機構住院的貧困患者目錄外費用不能超過醫療總費用的15%,超過部分不予補償。所發生的規定范圍內目錄外費用由重大疾病醫療補充保險報銷補償75%,個人負擔25%。

(二)使用進口藥品、高值耗材以及異體器官費用、矯正整形、第三方責任賠付等不在醫保規定報銷范圍內的醫療費用不列入重大疾病醫療補充保險報銷補償范圍。

(三)保障對象到市外定點醫院住院,需嚴格按照醫保部門的規定辦理轉診轉院審批手續,否則不能享受醫保相關報銷補償政策。

(四)重大疾病分類救治的病種按《關于調整完善重大疾病免費救治政策通知》(贛衛醫字〔2017〕111號)執行。

(五)重大疾病醫療補充保險的其他政策仍按《實施細則》執行。

三、建立財政兜底保障機制根據《關于建立農村貧困人口重大疾病醫療補充保險制度工作方案(試行)》(贛扶移字〔2016〕37號)和《江西省人民政府辦公廳轉發省衛生計生委等部門關于推進健康扶貧再提升工程實施意見的通知》(贛府廳字〔2017〕132號)要求,對經過基本醫保、大病保險、重大疾病補充保險和民政醫療救助“四道保障”線補償后,貧困患者住院報銷仍未達到90%以上的,縣(區)要建立財政兜底機制,設立健康扶貧專項資金,實行兜底保障。

四、本方案執行時間從2017年1月1日起