新余市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)新余市職工生育保險實施辦法的通知

新余市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)新余市職工生育保險實施辦法的通知

余府辦發(fā)〔2017〕77號  2017年9月15日

各縣(區(qū))人民政府、管委會,市政府各部門,市直各單位:

《新余市職工生育保險實施辦法》已經(jīng)市九屆人民政府第22次常務(wù)會議研究同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

新余市職工生育保險實施辦法

第一章總則

第一條為維護(hù)女職工合法權(quán)益,保障女職工生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求,促進(jìn)婦女平等就業(yè),根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》《中華人民共和國勞動法》和《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》(國務(wù)院第619號令)、《江西省職工生育保險暫行規(guī)定》(贛府廳發(fā)〔2011〕48號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本實施辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位(含企業(yè)、事業(yè)、機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體以及民辦非企業(yè)單位等),必須按照本辦法參加生育保險,生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳納生育保險費。

第三條縣級以上人力資源和社會保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作,縣級以上社會(醫(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。

財政、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、發(fā)改(物價)等部門及工會、婦聯(lián)等組織按照各自職責(zé),協(xié)同人力資源和社會保障行政部門做好生育保險工作。

第二章基金籌集

第四條生育保險基金按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。基金的年度預(yù)算和決算由各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制,同級人力資源和社會保障行政部門審核,同級財政部門復(fù)核,報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。

第五條生育保險基金由下列項目構(gòu)成:

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息;

(三)生育保險費滯納金;

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第六條用人單位按上年度本單位全部職工工資總額的05%繳納生育保險費。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金使用情況,市人社局可在省有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)適時調(diào)整用人單位繳費比例。

第七條生育保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一建立生育保險風(fēng)險調(diào)劑金,用于彌補生育保險待遇支付風(fēng)險。風(fēng)險調(diào)劑金在本年度籌集的生育保險基金中按5%的比例逐年提取,風(fēng)險調(diào)劑金累計達(dá)到當(dāng)年征繳基金的20%時,不再提取。逐步實現(xiàn)覆蓋范圍統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。

第八條生育保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理,生育保險基金比照基本醫(yī)療保險基金的銀行存款計息辦法計息,由財政、審計部門依法進(jìn)行監(jiān)督。

生育保險基金實行專款專用,任何單位和個人不得截留、侵占、挪用,不得用于平衡財政預(yù)算。

生育保險基金不計征稅、費。

第三章生育保險待遇

第九條生育保險基金用于生育保險待遇支付,包括下列生育醫(yī)療費用和生育津貼等支出:

(一)產(chǎn)假期間(含流產(chǎn))的生育津貼和實施計劃生育手術(shù)的生育津貼;

(二)因生育發(fā)生的醫(yī)療費用,含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費等費用以及生育出院后三個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費;

(三)實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術(shù)以及符合生育政策實施復(fù)通手術(shù)所需的醫(yī)療費用;

(四)法律、法規(guī)規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其他費用。

第十條職工享受生育保險待遇,應(yīng)當(dāng)同時具備下列條件:

(一)職工所在單位按照規(guī)定參加生育保險并為該職工履行連續(xù)繳費義務(wù)滿一年(統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)參保職工連續(xù)繳費時間可合并計算);

(二)符合法定條件并履行規(guī)定手續(xù)生育(含流產(chǎn))或者實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、避孕節(jié)育手術(shù)和復(fù)通手術(shù)的。

第十一條符合第十條規(guī)定的,按照下列標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼:

(一)取宮內(nèi)節(jié)育器的,享受1天的生育津貼;

(二)放置宮內(nèi)節(jié)育器的,享受3天的生育津貼;

(三)結(jié)扎輸卵管的,享受21天的生育津貼;

(四)妊娠3個月以內(nèi)(含3個月)流產(chǎn)的,享受15天的生育津貼;

(五)妊娠3個月以上4個月以下(含4個月)流產(chǎn)的,或患子宮外懷孕實施手術(shù)的,享受30天的生育津貼;

(六)妊娠4個月以上7個月以下流產(chǎn)或施行計劃生育補救措施的,享受42天的生育津貼;

(七)妊娠7個月(含7個月)以上生產(chǎn)或者妊娠7個月以上胎兒子宮內(nèi)死亡或嬰兒出生后死亡的,享受98天的生育津貼。

第十二條按照第十一條規(guī)定享受生育津貼的女職工,可以按照下列規(guī)定增加享受生育津貼:

(一)分娩時遇有難產(chǎn)實施助產(chǎn)手術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)的,增加15天的生育津貼;

(二)正常受孕生產(chǎn)多胞胎的,每多生產(chǎn)一個嬰兒,增加15天的生育津貼;

(三)懷孕不滿3個月施行計劃生育補救措施的,增加10天生育津貼;懷孕3個月以上,4個月以下(含4個月)施行計劃生育補救措施的,增加12天生育津貼。

第十三條女職工生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費基數(shù)計發(fā)。行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在編在崗職工生育期間工資、福利待遇不變,由原渠道發(fā)放,生育保險基金不再支付生育津貼。

第十四條參保職工(含職工未就業(yè)配偶,以下同)因生育和實施計劃生育手術(shù)在定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費,符合生育保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的,由生育保險基金按以下項目和標(biāo)準(zhǔn)限額支付:

(一)產(chǎn)前檢查:660元/例;

(二)正常分娩:1500元/例;

(三)難產(chǎn):2000元/例;

(四)剖宮產(chǎn):3600元/例;

(五)宮內(nèi)節(jié)育器放置(取出)術(shù):60元/例;

(六)避孕藥皮下埋植(取出)術(shù):60元/例;

(七)輸精管結(jié)扎術(shù):400元/例;

(八)輸卵管結(jié)扎術(shù):400元/例;

(九)輸精(卵)管復(fù)通術(shù):一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為1000、1500、2000元/例;

(十)刮宮術(shù):300元/例;

(十一)人工流產(chǎn):400元/例,鉗刮術(shù)另加40元;

(十二)妊娠中期引產(chǎn):600元/例;

(十三)環(huán)孕檢:15元/例。

(十四)住院保胎治療600元/例。

(十五)宮外孕手術(shù)3600元/例。

(十六)參保職工生育住院期間及出院后3個月內(nèi)治療因生育引起產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后心臟病、妊娠合并病毒性肝炎等5種并發(fā)癥、合并癥符合規(guī)定的醫(yī)療費用,按照新余市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例由生育保險基金支付。因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費,按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理。

實際醫(yī)療費用低于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實支付;實際醫(yī)療費用高于或等于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的,按上述限額標(biāo)準(zhǔn)支付;超出限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個人自行負(fù)擔(dān)。

生育醫(yī)療費用支付項目和標(biāo)準(zhǔn),今后根據(jù)上級有關(guān)政策規(guī)定及本市職工工資水平、生育醫(yī)療費用實際支出等情況,由市人社局會同財政、衛(wèi)生計生、工會及婦聯(lián)等部門進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,調(diào)整結(jié)果報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍按照江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,超出國家、省有關(guān)規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)費用生育保險基金不予支付。

第十五條用人單位已繳納生育保險費的,其職工享受生育保險待遇;職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。用人單位未參加生育保險的,其生育保險待遇由用人單位按本實施辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付。

第四章管理與監(jiān)督

第十六條用人單位辦理生育保險參保登記手續(xù),應(yīng)當(dāng)按照《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

新設(shè)立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi),辦理有關(guān)參保登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者生育保險登記事項發(fā)生變更,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第十七條生育保險醫(yī)療服務(wù)實行生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu))和生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算管理和對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督檢查。生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定、管理和考核,按照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。參保職工在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,生育保險基金不予支付。

第十八條生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍按照江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定范圍執(zhí)行。超出規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)費用生育保險基金不予支付。

第十九條符合本辦法規(guī)定享受生育保險待遇的職工(或配偶)應(yīng)在生產(chǎn)(含流產(chǎn))、實施計劃生育避孕節(jié)育檢查、手術(shù)或?qū)嵤┓仙邚?fù)通手術(shù)之日起6個月內(nèi)到參保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請享受相應(yīng)生育保險待遇。

申請生育保險待遇應(yīng)提交下列材料:

(一)本人身份證和結(jié)婚證原件和復(fù)印件;

(二)《生育服務(wù)卡》原件和復(fù)印件;

(三)嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》原件和復(fù)印件;

(四)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的有效原始發(fā)票、醫(yī)療費用(匯總清單)、出院小結(jié)、門診病歷、嬰兒死亡或者孕婦流引產(chǎn)的醫(yī)學(xué)證明等原件;

(五)《生育保險費用報銷申報單》;

(六)符合第十五條男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇規(guī)定的,還需提供配偶身份證原件和復(fù)印件,以及未就業(yè)證明。

受委托代為申領(lǐng)的被委托人,需提供申領(lǐng)人出具的委托書和被委托人的身份證。

第二十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起20個工作日內(nèi),對申請人的條件進(jìn)行審核。對符合條件的,核定其享受待遇,并予以一次性計發(fā);對不符合條件的,應(yīng)當(dāng)書面告知并說明理由。

第二十一條參保職工因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間等)在統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的,用人單位或其本人須在3個工作日內(nèi)電話報告參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后其發(fā)生的醫(yī)療費用,先由個人墊付,出院后6個月內(nèi)持有效原始發(fā)票、費用明細(xì)清單、疾病證明、出院小結(jié)和計劃生育相關(guān)證明材料等到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第五章罰則

第二十二條用人單位不參加生育保險和用人單位或者職工以非法手段騙取生育保險待遇的,由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源和社會保障行政部門依法給予行政處罰。

第二十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者工作人員違反本規(guī)定,有下列行為之一的,由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令其限期改正;給生育保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:

(一)未按規(guī)定保存用人單位繳費和職工享受生育保險待遇情況記錄的;

(二)擅自增收或者減免用人單位應(yīng)繳生育保險費的;

(三)無故延期撥付或者擅自增加、減發(fā)、停發(fā)職工生育保險待遇的;

(四)濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使生育保險基金流失的;

(五)截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的;

(六)出具虛假證明或虛假收費憑證,造成生育保險基金損失的;

(七)其他違反法律、法規(guī)行為的。

第六章附則

第二十四條本實施辦法自2017年10月1日起施行。