新余市人民政府辦公室關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見

新余市人民政府辦公室關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見

余府辦發〔2018〕12號  2018年3月13日

各縣(區)人民政府、管委會,市政府各部門,市直各單位:

為充分發揮基本醫療保險在醫改中的基礎性作用,更好地保障參保人員權益,規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長,根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)、《江西省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》(贛府廳發〔2017〕86號)精神,經市政府同意,結合我市實際,現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出如下實施意見。

一、總體要求

(一)指導思想

全面貫徹黨的十九大精神,堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引,按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署,緊緊圍繞保障和改善民生和深化醫藥衛生體制改革目標,正確處理政府和市場關系,充分發揮醫保對醫療服務的引導制約作用,全面建立并不斷完善符合我市市情和醫療服務特點的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制,實行精細化管理,激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力,控制醫療費用不合理增長,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展,切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

(二)基本原則

總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結余,加強醫保基金預算管理,科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算,不斷提高醫保基金使用效率。

保障基本。重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用,著力保障參保人員基本醫療需求,促進醫療衛生資源合理利用,筑牢保障底線。

建立機制。發揮醫保第三方優勢,健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構間公開平等的談判協商機制,總額控制下的“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

因地制宜。從我市實際出發,充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素,積極探索創新,實行符合我市實際的醫保支付方式。

統籌推進。統籌醫療、醫保、醫藥各項改革,注重改革的系統性、整體性、協調性,發揮部門合力,多措并舉,實現政策疊加效應。

(三)目標任務

2018年起,進一步加強醫保基金預算管理,全面推行以按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式,鼓勵完善按人頭、按床日等多種付費方式。2018年底前,未實行按病種分值付費的縣(區),應進一步完善單病種付費方式,按病種付費的病種不少于100個。到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有定點醫療機構及醫療服務,全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

二、改革內容

針對不同醫療服務特點,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種分值、單病種付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費,日間手術可按病種付費;對基層醫療服務,可按人頭、按床日付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

(一)重點推行按病種付費

1.統一疾病分類編碼,明確臨床路徑。在全市實行統一的疾病分類編碼(ICD-10)、手術與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁書寫規范,加快分級制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準、醫療服務項目技術規范,為推行按病種付費打下良好基礎。

2.科學確定具體病種,分級測算病種醫療費用。原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。穩步擴大按病種付費范圍,將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍。各地要充分利用既往費用數據信息,綜合考慮醫保基金支付能力、定點醫療機構類型、等級、功能定位等因素,借鑒已有經驗,發揮專家作用,做好按病種付費醫療費用測算工作。醫藥招標機構、定點醫療機構要如實向醫保經辦機構提供藥品、醫用材料和醫療服務項目價格數據信息。

3.開展談判協商,確定結算標準。建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商機制,就按病種付費費用標準、服務標準和內容、考核指標等進行談判,科學合理確定中西醫病種付費標準,做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據醫保基金支付能力、醫療服務費用水平、醫學技術發展等因素變化適時調整。

4.擴大按病種分值付費實施范圍。在2017年市直三所公立醫院開展市本級城鎮職工基本醫療保險按病種分值付費試點基礎上,2018年年底前將病種分值付費方式覆蓋到所有二級以上定點醫療機構。2018年底,有條件的縣(區)可選擇實行按病種分值付費方式。

(二)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式

1.開展城鄉居民醫保普通門診按人頭付費。按市人社局、市財政局、市衛計委《關于開展全市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌工作的通知》(余人社字〔2017〕332號)要求,按當年城鄉居民個人繳費標準的50%籌集普通門診統籌基金,實行按人頭付費方式,用于城鄉居民在門診基層定點醫療機構就醫的普通門診醫療費用、參保所在地縣中醫院中醫門診治療費用。

2.完善按床日付費。根據定點醫療機構特點和服務范圍,對精神病和基層定點醫療機構住院患者,采取按床日付費的方式,在嚴格測算床日費用的基礎上,協商確定按床日付費包干標準。同時,加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

(三)強化醫保對醫療行為的監管

1.完善醫保服務協議管理。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外,要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。醫保經辦機構應在規定時限內及時將醫保資金撥付定點醫療機構。各級醫保經辦機構可以按協議約定向定點醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。

2.嚴格醫療服務績效考評。根據各級各類定點醫療機構的功能定位和服務特點,分類完善科學合理的考核評價體系,將總額控制率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均住院日、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查等納入績效考評指標體系。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例等,考核結果與醫保基金支付掛鉤。

3.全面推開醫保智能監控工作。各地醫保經辦機構要以業務需求為導向,加快完善智能監控體系建設,將智能監控納入協議管理,建立完善規范、高效、有序、實用的智能監控經辦流程,對定點醫療服務行為實施全過程監控。監控結果與醫療費用結算、定點醫療機構年度考核、總額控制指標等掛鉤,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。監管考核結果逐步向社會公布,促進醫療機構強化醫務人員管理。定點醫療機構要按照醫療保險信息系統要求,規范醫療服務數據標準和信息傳輸,做好系統對接。

4.完善監督管理措施。建立定點醫療機構績效考核制度、群眾滿意度評價和動態退出機制,加強專業化醫保監督審核隊伍建設,健全完善醫保社會監督員制度,推行醫保服務全程監督管理。探索以政府購買服務等方式委托商業保險公司、相關專業機構、學會等第三方組織對定點醫療服務行為進行公平公正評價核實。建立醫保定崗醫師管理制度,對醫保定崗醫師執行醫療保險政策、控制醫療費用、履行服務協議、提供醫療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核,并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。

三、配套改革措施

(一)加強醫保基金預算管理

1.加強基金總額控制。各地要合理確定醫保基金分解總額控制指標,建立激勵約束機制,加強醫療服務監管,不斷提升總額控制管理水平。健全定點醫療機構額度分配協商機制,將單個醫院總控變為地區總控,促進醫療機構之間有序競爭,解決定點醫療機構總額控制超標、地區總額費用超支問題。醫保經辦機構根據既往年度醫保基金實際支出情況,結合參保人數變化、政策待遇調整和醫療消費水平變化等因素,科學編制年度統籌基金支出預算方案,確定統籌區域醫保住院統籌基金總額控制指標。

2.建立指標動態調整機制。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制,對醫療機構合理增加的工作量,應根據考核情況按協議約定給予補償,保證醫療機構正常運行。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜,制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制,促進醫療機構集體協商。

(二)嚴格規范基本醫保責任邊界

各地要嚴格執行江西省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍三個目錄及支付標準。公共衛生費用、特需醫療服務費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等,不得納入醫保支付范圍。要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策,確保不同制度間、不同區域間、不同人群間的待遇差異相互協調。

(三)支持分級診療和醫聯體建設

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,引導參保人員優先到基層首診,對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線,將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。完善雙向轉診程序,建立健全轉診指導目錄,重點暢通向下轉診渠道,逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間有序轉診。分宜縣探索開展對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式開展醫保總額付費試點,合理引導雙向轉診,發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,患者可憑處方自由選擇在定點醫療機構或到定點醫療機構外購藥。

(四)協同推進加強監管

建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制,控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。規范藥品和醫用耗材集中采購,對輔助用藥、醫院超常使用的藥品、高值醫用耗材、大型醫用設備檢查等實行跟蹤監控。建立醫療機構效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,進一步規范醫療機構明碼標價和收費公示行為,接受社會監督,并為參保人就醫選擇提供參考。

(五)加快人事薪酬制度改革

完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,醫務人員考核應突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度和服務對象滿意度等指標,體現多勞多得、優勞優酬。考核結果與政府投入、醫保支付、人員職業發展等掛鉤。規范和推動醫務人員多點執業,引導醫療資源和人才下沉到基層,提升基層醫療衛生服務能力。

四、組織實施

(一)加強組織領導。各地、各部門要充分認識深化醫保支付方式改革工作的重要性,在市政府領導下,協調推進醫保支付方式及相關領域改革,妥善做好政策銜接,發揮政策合力。人社會、衛計、財政、發改、市場和質量監管等部門要根據各自職能,加強協調配合,協同推進醫保支付方式改革,明確時間表、路線圖,切實做好規劃和組織落實工作。

(二)明確職責分工。人社部門牽頭組織實施醫保支付方式改革工作,積極會同相關部門組織制定具體實施辦法和配套措施,明確工作責任。衛計部門要加強基層醫療衛生機構能力建設,全面落實分級診療相關規定,督促醫療機構建立健全醫療費用控制機制,加強對醫療服務行為監管,督促指導醫療機構配合推進醫保支付方式改革。財政部門要密切配合,做好醫保基金預算管理有關工作,積極支持深化醫保支付方式改革。發改部門要合理核定醫療服務價格,加強對醫療價格監管,防止醫藥價格不合理上漲。市場和質量監管部門要監督管理藥品、醫療器械質量安全,組織查處生產、流通、使用方面的違法違規行為。

(三)注重督查指導。市直各有關部門要加強對各地醫保支付方式改革工作的督查指導,及時總結推廣好的經驗做法,發現問題要及時整改完善,確保改革工作順利推進。各地要開展改革效果評估,既對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估,又與周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較,通過評估為完善政策提供支持。

(四)做好宣傳引導。各地要堅持正確的輿論導向,充分調動各方參與醫保支付方式改革的積極性、主動性和創造性。要定期公布醫保支付方式改革的進展及成效,主動接受新聞媒體和社會各界的監督,及時回應社會各界關心的問題,為醫保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環境。