各縣(區)醫療保障局(黨群工作部)、民政局、財政局、衛生健康委、稅務局、銀保監分局(監管組)、鄉村振興局:
在黨中央、國務院,省委、省政府和市委、市政府的堅強領導下,我市醫保扶貧取得了決定性成就,貧困人口“基本醫療有保障”突出問題徹底消除,長期困擾貧困人口的“看病難、看病貴”問題得到普遍緩解。為進一步貫徹落實中央、省決策部署和市委、市政府的工作要求,實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接,根據《關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》(醫保發〔2021〕10號)和《關于做好鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作的通知》(贛醫保發〔2021〕14號)精神,結合我市實際,現就做好鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作通知如下。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神,聚焦“作示范、勇爭先”目標定位和“五個推進”重要要求,堅持以人民為中心,在脫貧攻堅目標任務完成后5年過渡期內,通過優化調整醫保扶貧政策,健全防范化解因病返貧致貧長效機制,逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。堅持盡力而為、量力而行,既要做到應保盡保,又要防止泛福利化傾向,合理確定農村居民醫療保障標準。健全多層次醫療保障體系,夯實基本保障制度基礎,完善三重制度綜合保障政策,不斷提升醫療保障公共管理服務水平,助力鄉村振興戰略全面推進,不斷增強農村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、完善農村低收入人口待遇保障政策
農村低收入人口為:特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、低保邊緣家庭人口、因病突發嚴重困難人口、因病支出型困難家庭患者。
(一)優化調整農村低收入人口資助參保政策。統籌完善居民醫保分類資助參保政策,對特困人員給予全額資助;對低保對象給予定額資助,資助標準為每人320元/年;對返貧致貧人口和納入相關部門農村低收入人口監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口,在過渡期內給予定額資助,資助標準為每人320元/年,致貧風險消除后不再享受資助參保政策。未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口,按標準退出,不再享受醫療救助資助參保政策。
(二)鞏固基本醫療保險保障功能。執行統一的城鄉居民基本醫療保險制度,恢復基本醫保公平普惠功能。全面推進城鄉居民基本醫療保險門診統籌工作,規范門診特殊慢性病管理,優化高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥保障機制,確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋。
(三)提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平,參保居民大病保險起付線統一至全市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%(2022年起付線標準為1.7萬元,今后根據統計部門公布數據適時調整),政策范圍內支付比例穩定在60%,年度最高支付限額30萬元。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上,將特困人員、低保對象和返貧致貧人口起付線降低50%(2022年起付線標準為0.85萬元,今后根據統計部門公布數據適時調整)、報銷比例提高5個百分點至65%,取消年度最高支付限額。
(四)強化醫療救助托底保障。完善統一規范的醫療救助制度,明確救助費用范圍,嚴格執行基本醫保“三個目錄”規定,按規定做好分類救助。在定點醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付部分,特困人員按100%予以救助,不設年度救助限額;低保對象、返貧致貧人口按75%予以救助,年度最高支付限額5萬元;加大特困人員、低保對象和返貧致貧人口門診特殊慢性病救助保障,對Ⅰ類門慢患者政策范圍內個人自付部分,對Ⅱ類門慢患者年度最高支付限額以上的政策范圍內個人自付部分,按其住院救助政策予以救助,與住院救助共用年度救助限額;對鄉村振興部門認定的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和民政部門認定的低保邊緣家庭人口的住院政策范圍內醫療費用,經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付費用,年度累計超過全市上一年度城鄉居民人均可支配收入的10%(2022年標準為0.35萬元,今后根據統計部門公布數據適時調整)以上部分,按60%予以救助,年度最高支付限額3萬元;對民政部門認定的因病支出型困難家庭患者、鄉村振興部門認定的因病突發嚴重困難人口的住院政策范圍內醫療費用,經基本醫保、大病保險報銷后的個人自付費用,年度累計超過全市上一年度城鄉居民人均可支配收入的25%(2022年標準為0.85萬元,今后根據統計部門公布數據適時調整)以上部分,按50%予以救助,年度最高支付限額2萬元。脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者、因病突發嚴重困難人口的致貧風險消除后不再享受醫療救助待遇。
對經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的可給予傾斜救助,傾斜救助費用范圍是基本醫保“三個目錄”范圍內且超出醫療救助限額之上的高額費用,具體傾斜救助標準根據國家、省有關文件精神和我市醫療救助基金支撐能力另行確定。
三、落實農村低收入人口醫療保障待遇
(五)確保農村低收入人口應保盡保。廣泛發動鄉鎮、村(社區)、駐村等基層干部,加大政策宣傳力度,重點做好參保動員工作,健全農村低收入人口參保臺賬,確保符合資助參保條件的人員納入基本醫療保險覆蓋范圍。對已實現穩定就業的脫貧人口,引導其依法依規參加職工基本醫療保險。做好農村低收入人口參保和關系轉移接續工作,跨區域參保關系轉移接續以及非因個人原因停保斷保的,原則上不設待遇享受等待期,確保待遇接續享受。
(六)夯實三重制度綜合保障能力。堅決防范福利主義,嚴禁超越發展階段、超出承受能力設定待遇保障標準。全面清理存量過度保障政策,取消不可持續的過度保障措施,杜絕新增待遇加碼政策。各統籌地區已實施的重大疾病醫療補充保險和其他政府兜底性醫療保障資金要轉到醫療救助基金,鞏固提高救助水平,實現應救盡救,確保政策有效銜接、待遇平穩過渡、制度可持續。
(七)建立防范化解因病返貧致貧長效機制。做好因病返貧致貧風險監測,對脫貧人口中個人年度累計自負醫療費用超過上年公布的全省農村人均可支配收入50%的,進行因病返貧監測;對農村居民中個人年度累計自負醫療費用超過上年公布的全省農村人均可支配收入的,進行因病致貧監測。主動做好監測信息推送,協同相關部門做好風險處置,對監測對象依申請進行醫療救助。健全引導社會力量參與減貧機制,鼓勵商業健康保險和醫療互助發展,不斷壯大慈善救助,形成對基本醫療保障的有益補充。
四、全面提升農村醫療保障和健康管理水平
(八)提升農村醫療衛生服務管理能力。全面實現市域內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”服務。參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費,按統籌地區醫保規定支付。做好藥品醫用耗材集中采購、醫保目錄動態調整、支付方式改革。引導醫療衛生資源下沉,強化醫療服務質量管理,優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材,嚴控不合理醫療費用發生。
(九)引導合理診療降低就醫成本。衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度,遵循縣域內首診、逐級轉診的原則,引導農村低收入人口在市域內定點醫療機構就診,就診率不低于90%。在省域內定點醫療機構,農村低收入人口政策范圍外(目錄外)醫療費用占醫療總費用比例不超過10%。各縣(區)醫保部門要結合實際進一步完善相應管理制度,對未按規定辦理轉診手續、不在指定醫療機構就醫的,不享受大病保險傾斜政策、醫療救助等傾斜待遇;對按規定轉診就醫的,省域內住院起付線連續計算,享受相應傾斜待遇。繼續保持基金監管高壓態勢,加大打擊欺詐騙保力度。
五、組織實施
(十)加強組織領導。要自覺將思想和行動統一到黨中央、國務院關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的總體部署上來。健全市負總責、縣(區)鄉抓落實的工作機制,強化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統籌銜接。各縣(區)要結合本地實際,于2021年12月20日前制定具體落實措施,明確時間表、路線圖,層層落實責任,周密組織實施。要建立統一高效的議事協調工作機制,研究解決政策銜接過渡中的重大問題。
(十一)加強部門協同。醫保部門負責統籌推進鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的制度、機制建設,抓好政策落實。民政部門負責做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者的身份認定和信息共享,及時將身份信息推送至醫保部門,鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的農村低收入人口進行救助。鄉村振興部門負責做好返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、因病突發嚴重困難人口的身份認定和信息共享,及時將身份信息推送至醫保部門。財政部門負責做好資金投入保障。衛生健康部門做好基層醫療衛生服務能力建設和醫療機構行業管理,嚴控政策范圍外醫療費用占比。稅務部門做好醫療保險費征收工作,實現農村低收入人口應保盡保。銀保監部門規范商業健康保險發展。
(十二)加強運行監管。加強脫貧人口醫保幫扶政策落實和待遇享受情況監管。做好與農村低收入人口數據庫的信息比對和信息共享,健全農村低收入人口醫保綜合保障信息臺賬,加強動態管理,做好因病返貧致貧風險預警和相關政策的督導落實。自2022年1月1日起,農村低收入人口醫保待遇按本文件要求執行,城鎮困難群眾的醫保待遇按照此文件對應的農村困難群體待遇同步執行,同一對象多重身份,待遇不疊加享受,按身份中的最高待遇執行。之前凡與本文件規定不一致的政策,按照本文件執行。各級相關部門要加強政策解讀,做好宣傳引導,營造良好輿論氛圍。貫徹落實情況要向有關部門反饋,重大問題要及時報告。
新余市醫療保障局 新余市民政局 新余市財政局
新余市衛生健康委員會 國家稅務總局新余市稅務局
新余銀保監分局 新余市鄉村振興局
2021年11月26日
贛公網安備 36050202000078號
