第一章 總則
第一條 為了健全完善醫療救助制度,減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔,提升醫療救助制度托底保障能力,根據《中共江西省委、江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(贛發〔2021〕2號)和《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發〔2022〕31號)要求,結合我市實際,制定本細則。
第二條 堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第二章 救助對象
第三條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下四個類別人員:
一類人員:特困人員。
二類人員:低保對象、返貧致貧人口。
三類人員:納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口)、低保邊緣家庭人口。
四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受救助待遇。
符合上述四個類別人員條件的“六類對象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵)享受醫療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照《新余市人民政府辦公室轉發市民政局等部門關于進一步加強和完善醫療救助制度實施意見的通知》(余府辦發〔2016〕73號)文件規定執行,所需資金由退役軍人事務、財政部門負責解決,費用結算由醫保部門代辦。
第三章 保障范圍和標準
第四條 醫療救助按照“先保險后救助”的原則,對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。
第五條 醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。除國家另有明確規定外,各縣區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。
第六條 嚴格按照國家醫療保障待遇清單制度要求,對認定后的救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內醫療費用,經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分,根據救助對象家庭困難情況分類予以救助。同一對象多重身份,待遇不疊加享受,按身份中的最高待遇執行。
第七條 參保資助。統籌完善居民醫保分類資助參保政策。
(一)對特困人員、孤兒給予全額資助;
(二)對低保對象給予定額資助;
(三)對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按規定給予定額資助。
定額資助標準按省人民政府確定的標準執行。
(四)“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。
第八條 普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助,不設起付線和年度救助限額,按100%予以救助。
第九條 門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫療救助。對救助對象經門診特殊慢性病報銷后個人自付部分,以及在“雙通道”定點醫療機構普通門診和零售藥店報銷“雙通道”藥品后個人自付部分,按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助,與住院救助共用年度救助限額。
第十條 住院救助。
(一)一類人員不設起付標準和年度救助限額,按100%予以救助。
(二)二類人員不設起付標準,按75%予以救助,年度最高支付限額5萬元。
(三)三類人員年度累計超過全市上一年度城鄉居民人均可支配收入10%(2022年標準為0.35萬元,今后根據統計部門公布的數據適時調整)以上的個人自付部分,按65%予以救助,年度救助限額3萬元。
(四)四類人員年度累計超過全市上一年度城鄉居民人均可支配收入25%(2022年標準為0.85萬元,今后根據統計部門公布的數據適時調整)以上的個人自付部分,按60%予以救助,年度救助限額2萬元。
第十一條 傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助起付標準為1萬元,救助比例為60%,年度救助限額2萬元。當年內動態新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內。傾斜救助起付標準、救助比例、救助限額根據我市經濟社會發展水平和醫療救助資金支撐能力適時調整。
第十二條 待遇享受。救助對象在住院治療期間,救助身份有調整的,以入院時的救助身份為結算標準。按規定轉診的救助對象,執行戶籍地所在統籌地區的救助政策。未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。
第四章 經辦管理服務
第十三條 推動基本醫保和醫療救助服務融合,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,提高結算服務便利性。
第十四條 簡化救助金申請、審核、給付流程,已認定的四類人員醫療救助及傾斜救助直接納入“一站式”結算,探索完善其他救助對象費用直接結算方式。
第十五條 衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度,遵循縣域內首診、逐級轉診的原則,引導救助對象在設區市市域內定點醫療機構就診,就診率不低于90%;按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則,引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目,在定點醫療機構,救助對象目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過10%,并納入對醫療機構的管理考核指標體系。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。
第十六條 強化高額醫療費用支出預警監測。對脫貧人口中個人年度累計自負醫療費用超過上年公布的全省農村人均可支配收入50%的,進行因病返貧監測;對城鄉居民中個人年度累計自負醫療費用超過上年公布的全省農村人均可支配收入的,進行因病致貧監測。加強部門間信息共享和核查比對,協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理,符合條件的及時納入救助范圍。縣級民政、鄉村振興部門要及時將新增、退出困難群眾名單推送給醫保、稅務部門,共同做好困難群眾各項待遇保障工作。
第十七條 做好費用監控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態勢,對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控,確保基金安全高效、合理使用。定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。醫保部門將醫療救助對象政策范圍外醫療費用占比納入醫保定點協議管理,強化定點醫療機構費用管控主體責任。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。參保人要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》。對騙取醫療保障基金行為,依法追究責任。
第五章 保障措施
第十八條 強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。結合落實醫療保障待遇清單制度,切實規范醫療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。
第十九條 建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作,鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理,規范診療行為,促進分級診療。退役軍人事務部門要做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享。工會要做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第二十條 在確保醫療救助基金安全運行基礎上,統籌協調基金預算和政策制定,落實醫療救助投入保障責任,強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助資金使用。醫療救助基金納入社保基金財政專戶管理,與醫療保險基金分賬核算。加強預算執行監督,全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調,提高救助資金使用效率。
第二十一條 統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,加強基層醫療保障經辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
第二十二條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享,規范互聯網個人大病求助平臺信息發布,推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。落實國家罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第二十三條 支持工會組織積極開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導職工醫療互助保障事業健康發展。支持商業健康保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第六章 附則
第二十四條 本細則實施前我市醫療救助政策與本細則不一致的,按本細則規定執行;今后上級有調整的,從其規定。
第二十五條 本細則由新余市醫療保障局負責解釋。
第二十六條 本細則自2022年10月1日起執行。
贛公網安備 36050202000078號
