【實施細則】新余市醫(yī)療保障局 新余市財政局關于印發(fā)《新余市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》的通知

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第一條為鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為,動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》和《江西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》,結合我市實際,制定本細則。

第二條自然人(以下稱舉報人)向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(含生育保險)、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索,經(jīng)查證屬實應予獎勵的,適用本細則。違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵,參照本細則執(zhí)行。

鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報并予以獎勵。

第三條市、縣(區(qū))醫(yī)療保障行政部門負責涉及本統(tǒng)籌地區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報獎勵工作。

上級醫(yī)療保障行政部門受理的跨縣(區(qū))舉報,由兩個或以上縣(區(qū))醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的,相應縣(區(qū))醫(yī)療保障行政部門分別就涉及本地醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等組織開展舉報處理工作的,參照本細則執(zhí)行。

第四條舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預算。舉報獎勵資金支付管理接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

第五條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當?shù)脑瓌t。

第六條獎勵舉報人須同時符合下列條件:

(一)有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索,并提供了有效證據(jù);

(二)舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

(三)舉報事項經(jīng)查證屬實,被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失;

(四)舉報人愿意得到舉報獎勵,并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等;

(五)其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。

第七條有下列情形之一的,不予獎勵:

(一)舉報人為醫(yī)療保障行政部門工作人員或者受醫(yī)療保障行政部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員,及其近親屬或者其授意的他人;

(二)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實,或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為;

(三)醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前,舉報人主動撤回舉報;

(四)舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系;

(五)舉報前,相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序;

(六)其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第八條醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值金額采取超額累進的計算方式給予一次性資金獎勵,最高不超過20萬元,最低不少于200元。

(一)查實金額在10萬元以下(含10萬元)的,按查實金額的3%給予獎勵,不足200元的補足200元;

(二)查實金額在10萬元以上50萬元以下(含50萬元)的,獎勵3000元加上超出10萬元部分的2%;

(三)查實金額在50萬元以上的,獎勵11000元加上超出50萬元部分的1%;

第九條本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除符合第六條規(guī)定的舉報事項外,查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。

第十條多人、多次舉報的,獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放:

(一)舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的,獎勵不重復發(fā)放;

(二)兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為,且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的,獎勵最先舉報人;

(三)兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的,視為同一舉報人發(fā)放獎勵,應當推舉一名代表領取獎勵,自行內(nèi)部分配。

第十一條負責舉報調(diào)查、作出最終處理決定的醫(yī)療保障行政部門應當在案件結案或者依法移送司法機關完成刑事責任追究后的15個工作日內(nèi),依照《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規(guī)定,將《新余市舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為符合獎勵條件通知書》送達舉報人,告知舉報人享有獲得舉報獎勵的權利。

舉報人應當自接到通知書之日起2個月內(nèi),填寫并向負責發(fā)放舉報獎勵金的醫(yī)療保障行政部門提供《新余市舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎勵信息登記表》、身份證、銀行卡的掃描件或復印件。逾期未提供的,視為主動放棄獎勵。

第十二條醫(yī)療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取獎勵資金。

舉報獎勵資金原則上應當使用非現(xiàn)金的方式兌付,按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十三條各級醫(yī)療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵電子臺賬,包括舉報人姓名、身份證號碼、聯(lián)系電話及地址,舉報信函或記錄復印件,案件處罰決定書,兌現(xiàn)舉報獎勵金憑證,《新余市舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎勵信息登記表》、身份證、銀行卡的掃描件等。

實施獎勵由專人負責,依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。

第十四條各級醫(yī)療保障行政部門工作人員在實施舉報獎勵過程中,有下列情形的,視情節(jié)輕重給予行政處分;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)偽造或者教唆、伙同他人偽造舉報材料,冒領舉報獎勵的;

(二)未經(jīng)舉報人同意,泄露舉報人相關信息的;

(三)貪污、挪用、私分、截留獎勵資金的;

(四)其他應當依法承擔法律責任的行為。

第十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時,應當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)不符合領取獎勵的情形,發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵,并依法追究當事人相應責任。

第十六條本細則由市醫(yī)療保障局、市財政局負責解釋,自即日起執(zhí)行。《新余市醫(yī)療保障局新余市財政局關于印發(fā)<新余市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則>的通知》(余醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號)同時廢止。