各縣區醫保經辦機構(黨群工作部)、各醫療機構、零售藥店:

為切實做好2024年第二次新余市基本醫療保險定點醫藥機構評估準入工作,保證評估程序公開透明,結果公正合理,根據《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的通知(贛醫保發〔2023〕25號)、《江西省醫療保障局關于完善基本醫療保險定點醫藥機構評估工作的通知》(贛醫保字〔2019〕37號)以及《新余市醫療保障局關于印發〈2024年第二次基本醫療保險定點醫藥機構評估準入工作方案〉的通知》(余醫保字〔2024〕52號)等文件精神,現就做好我市2024年第二次基本醫療保險醫藥機構定點評估準入工作通知如下:

一、評估準入原則

定點醫藥機構評估準入堅持公平、公正、公開原則;堅持方便參保人員就醫購藥,便于醫療保險監督管理,中、西醫并重的原則;堅持注重發揮基層醫藥衛生機構的作用的原則;堅持引入競爭機制,促進醫藥衛生資源的優化配置,提高醫藥衛生資源的利用效率,合理控制醫藥服務成本和提高醫藥服務質量的原則。

二、評估準入范圍及基本條件

(一)醫療機構

1.以下取得醫療機構執業許可證或診所(中醫診所)備案證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準具有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點:

(1)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院、康復醫院;

(2)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;

(3)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、(中、西醫)診所、衛生所(站)、村衛生室(所);

(4)獨立設置的急救中心;

(5)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;

(6)養老機構內設的醫療機構。

公立村衛生室(所)不再作為獨立的醫療機構進行醫保定點申請,統一納入鄉鎮衛生院管理。鄉鎮衛生院應將轄區已納入醫保定點管理的村衛生室報所屬地醫保經辦機構備案。

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用,由統籌地區經辦與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。

2.申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件:

(1)正式運營至少3個月,計算時間截至2024年12月20日:以《醫療機構執業許可證》或《中醫診所備案證》或《軍隊醫療機構為民服務許可證照》的日期為準(一票否決項);

(2)有開展醫療服務必備的衛生技術人員及規定人數,其中至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師(一票否決項);

(3)主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員;

(4)有開展醫療服務必備的固定場所,以及相應的服務設施和儀器設備;

(5)有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務管理制度、統計信息管理制度以及醫療質量安全核查制度等,有規范的醫療服務流程,合理公開的收費標準;

(6)具備完善的醫院信息系統技術和接口標準,并可實現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯網結算。建有醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫保醫師等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼,有完整的賬務賬目。有藥品、醫用耗材“進、銷、存”計算機管理系統,并建有“進、銷、存”臺賬;

(7)在職員工在本機構參加城鎮職工醫療保險不得低于80%,從入職開始計算參加醫療保險時間,以簽訂勞動合同時間為準(一票否決項);

(8)符合法律法規規章和市級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

(二)零售藥店

1.取得藥品經營許可證,并同時符合以下條件的零售藥店的均可申請醫療保障定點:

(1)在注冊地址正式運營至少3個月,截至2024年12月20日:以《藥品經營許可證》的日期為準(一票否決項);

(2)至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店所在地,藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(一票否決項);

(3)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用,并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;

(4)按藥品經營質量管理規范要求,開展藥品分類分區管理,并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;

(5)具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;

(6)具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯網結算,建立醫保藥品等基礎數據庫,按規定使用國家統一醫保編碼,有完整的賬務賬目。有藥品“進、銷、存”計算機管理系統,同時建有“進、銷、存”臺賬,臺賬與系統信息同步;

(7)在職員工在本門店參加城鎮職工醫療保險不低于80%:

①連鎖藥店的在職員工可以在總公司參保,總公司在外地的連鎖藥店可在本地指定一家門店作為總店為員工參保;②從入職開始計算參加醫療保險時間,以簽訂勞動合同時間為準;③三級藥店員工總人數不少于3人,二級藥店員工總人數不少于2人(一票否決項);

(8)具有整潔的營業場所,營業面積不低于50平方米(一票否決項);

(9)經營醫保藥品品種數不少于800種(不含中藥飲片)(一票否決項);

(10)符合法律法規規章和市級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

三、醫藥機構有下列情形之一的,不予受理定點申請:

(一)醫療機構:

1.以醫療美容、養生保健、輔助生殖、生活照護等非基本醫療服務為主要執業范圍的;

2.基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;

3.未依法履行行政處罰責任的;

4.以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;

5.因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

6.因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

7.法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議,未滿5年的;

8.法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;

9.法律法規規定的其他不予受理情形。

(二)零售藥店:

1.未依法履行行政處罰責任的;

2.以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;

3.因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

4.因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

5.法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議,未滿5年的;

6.法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的;

7.法律法規規定的其他不予受理情形。

四、申報材料要求

(一)醫療機構自愿提出醫保定點申請,須提供以下材料:

1.《新余市基本醫療保險定點醫療機構申請表》(附件2);

2.《新余市基本醫療保險定點醫療機構綜合評估表》(須完成自評得分和自評說明,附件1);

3.統一社會信用代碼證或事業單位法人證書復印件,以及法定代表人或主要負責人身份證復印件;

4.醫療機構執業許可證或診所(中醫診所)備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件;

5.服務場所房產證或租賃合同復印件;

6.醫療機構從事醫療服務人員信息表(附件8-職工花名冊);

7.相適應的臨床科室清單、大型醫療設備清單、診療項目清單、醫保藥品和價格收費情況(附件8);

8.年度(運營不足一年的提供申報前所有月份)醫療服務開展情況表和服務就醫人員名單(附件8);

9.與醫保有關的信息系統相關材料;

10.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

11.納入定點后使用醫保基金的預測性分析報告;

12.醫療機構設置批復文件、等級評審文件及復印件;

13.職工花名冊(序號、姓名、身份證號、科室、崗位、職稱、是否簽訂勞動合同),在職職工在本機構參加城鎮職工醫療保險證明材料(附件8);

14.醫療機構內部平面圖、地理位置示意圖(以百度地圖為準)、房屋產權證復印件;

15.執業醫師證及在本醫療機構注冊證復印件;

16.執業藥師證及在本醫療機構注冊證或藥學技術人員資格證書復印件;

17.申請材料真實性申明函(附件5);

18.綜合評估標準要求的其他材料(附件10);

(二)零售藥店自愿提出醫保定點申請,須提供以下材料:

1.《新余市基本醫療保險定點零售藥店申請表》(見附件4);

2.《新余市基本醫療保險定點零售藥店綜合評估表》(須完成自評得分和自評說明,見附件3);

3.藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件;

4.執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書、注冊證書及勞動合同復印件;

5.醫保專(兼)職管理人員的勞動合同復印件;

6.與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

7.與醫保有關的信息系統相關材料;

8.納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

9.服務場所房產證或租賃合同復印件;

10.藥品和收費標準清單及年度(運營不足一年的提供申報前所有月份)藥品銷售收入情況表(附件7);

11.職工花名冊(序號、姓名、身份證號、崗位、職稱、是否簽訂勞動合同),在職職工在本門店參加城鎮職工醫療保險證明材料。屬連鎖藥店的按申請分店名,提供人員花名冊及在本門店參加城鎮職工醫療保險證明材料(附件7);

12.零售藥店內部平面圖、地理位置示意圖(以百度地圖為準)、房屋產權證復印件;

13.申請材料真實性申明函(附件5);

14.綜合評估標準要求的其它材料(附件11)。

(三)其他要求

零售藥店可同步申請門診統籌服務資格,并根據《新余市醫療保障局新余市衛生健康委員會新余市市場監督管理局關于轉發〈江西省醫療保障局江西省衛生健康委員會江西省藥品監督管理局關于規范定點零售藥店門診統籌管理有關事項的通知〉的通知》相關要求提供相應佐證材料(詳見附件9),并由評估專家組根據相關標準進行驗收。

(四)注意事項

1.申報時間截止2024年12月20日18:00分,逾期不再受理;

2.各醫藥機構將申報材料(一式兩份)遞交至新余市醫療保險基金管理中心內控稽核科,由新余市醫療保險基金管理中心工作人員用檔案袋封存并貼好封條;

3.申報材料必須對應醫藥機構綜合評估表中“評估項目”的順序進行排列,并在佐證材料欄填寫佐證材料的頁碼范圍;

4.申報材料須裝訂膠印成冊,有封面、目錄和頁碼;

5.定點醫療機構法定代表人、主要負責人、實際控制人、注冊地址、機構性質發生變更的;定點零售藥店法定代表人或者注冊地址發生變更的,應自有關部門批準之日起30個工作日內向市醫保中心提出變更申請,并參加就近一次的定點醫藥機構評估準入工作進行重新評估,不得自行選擇重新評估的時間。未申請變更、未按規定時間參加重新評估工作或經重新評估及現場核查不合格的定點醫藥機構,不得納入醫療保障基金支付,中止其醫保服務。

五、評估流程

(一)評估標準

醫療機構評估通過分數為85分(含),門診醫療機構通過分數為80分(含),零售藥店通過分數為85分(含)。

(二)評估階段(12月23日—27日)

1.市醫療保險基金管理中心根據《2024年第二次基本醫療保險定點醫藥機構評估準入工作方案》的要求,從市外抽調7名評估專家成立評估專家組;

2.由評估專家組在市紀委監委駐市人社局紀檢監察組工作人員的監督下集中對申報材料進行初審,確定不符合基本條件或一票否決的醫藥機構,經專家組簽字確認后不再進入綜合評估環節;

3.對于符合基本條件可進入綜合評估環節的醫藥機構,由評估專家根據醫藥機構提供的佐證材料完成初步評估得分,醫療機構評估通過分數為85分(含),門診醫療機構通過分數為80分(含),零售藥店通過分數為85分(含);

4.經初步評估合格的醫藥機構進入實地評估環節,由評估專家組到醫藥機構現場,結合佐證材料進行實地評估,在實地評估期間如發現申報材料作假的機構予以一票否決;

5.綜合評估工作結束后,由市評估準入工作領導小組匯總各位專家綜合得分,經評估專家組簽字確定最終通過名單。

(三)評估結果公示(12月31日前)

綜合評估工作結束后3個工作日內,市醫療保險基金管理中心將各醫藥機構的綜合評估結果通過新余市人民政府門戶網站進行公示(公示期為7個工作日)。

(四)簽訂服務協議

1.經公示后無異議,由市醫療保險基金管理中心將新增定點醫藥機構名單分別通報至各縣(區)醫保經辦機構;

2.各級醫保經辦機構根據綜合評估結果,與新增網格內的定點醫藥機構平等溝通、協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂醫保服務協議。

(五)工作監督

整個評估工作接受新余市紀委監委駐市人社局紀檢監察組全程監督。

行政監督電話:0790-6456620

紀檢舉報電話:0790-6736889

材料受理地點:新余市仰天崗東大道623號,新余市醫療保險基金管理中心內控稽核科(4010辦公室)。

聯系人:李莉  李玟琪  廖紹玲

聯系電話:0790-6736708

附件:1.新余市基本醫療保險定點醫療機構綜合評估表

2.新余市基本醫療保險定點醫療機構申請表

3.新余市基本醫療保險定點零售藥店綜合評估表

4.新余市基本醫療保險定點零售藥店申請表

5.申報材料真實性承諾書(樣本)

6.群眾滿意度調查表(零售藥店使用)

7.新余市定點零售藥店準入申請有關樣表

8.新余市醫療機構準入申請有關樣表

9.零售藥店門診統籌服務資格驗收標準

10.新余市基本醫療保險定點醫療機構申報材料說明

11.新余市基本醫療保險定點零售藥店申報材料說明

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